个人承诺书（范本）

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1、个人承诺书(范本)参保人张三身份证350206xxxx类别√意外事故□因私外出□其他情形情况说明意外事故2017年01月01日，在XX地方因不小心摔倒，或其他具体的原因导致手骨折受伤。因私外出年月日，因外出至（地点），期间。其他情形个人承诺本人承诺以上所填内容属实，并且无下列几种情形：一、应当从工伤保险基金中支付的；二、应当由第三人负担的；三、应当由公共卫生负担的；四、在境外就医的；根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条　上述情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。如有捏造或虚假，本人愿承担相应法律责任。参保人

2、（签名）：张三填写日期：2017年01月01日备注：承诺人如有捏造或虚假情形，我中心有权追回发放的待遇，移交相关部门处理，并列入失信名单。