单位（企业）基本情况表

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1、上海市科学技术委员会科技人才计划课题申请书课题责任人课题名称开始日期2011-04-01结束日期2013-03-31依托单位复旦大学附属中山医院(盖章)通讯地址上海市徐汇区医学院路136号640419联系电话90邮政编码200032手机电子邮件2009年03月15日订本人承诺对申请书所填内容和所提供附件材料的真实性负责。课题责任人签名：日期：年月日上海市科技人才计划项目申请表说明：1.填报的内容主要为申请人近5年的科研业绩。中文姓名出生时间性别民族英文姓名行政(可以填姓名政治面貌毕业专业职务拼音)最高学位授予单位授予时间职称获得时间是否导师硕导获得时间博士后单位出站时间出国留学单

2、归国时间位工作单位及复旦大学附属中山医院进入单位时间部门申请人所在科研基地名称所在科研基地（包括各类重点实验室、工程研究中主管部门心、工程技术研究中心等）与现单位工作身份证件证件号码合同起止年月上海市徐汇区医学院路136单位地址单位电话64041990邮编200032号家庭地址家庭电话邮编电子邮件手机传真主要学术团体兼职(限5项)起止年月学术团体名称兼任职务备注本人简历（由大学开始，按年月连续填写，限10项）起止年月单位名称任何职备注一、承担科研项目情况目前承担项目数量经费（千元）已完成项目数量经费（千元）主持国家级主持国家级项目省部级项目省部级其他其他国家级国家级参与参与省部级

3、省部级项目项目其他其他合计合计其中：承担横向项目其中：成果转让主持重要项目清单（限10项）序号来源部门项目编号负责人经费（千元）项目名称执行期限备注二、获得科技奖励和学术荣誉、称号情况科技奖励总数国际国家级省部级其他学术荣誉、称号总数国际国家级省部级其他主要科技奖励和学术荣誉、称号清单（限5项）序号来源部门名称等级获得时间备注（本人在奖励中排序及贡献等）三、发表论文情况国外学术期通讯作者SCI索引ISTP索引刊发表论文总数国内核心期第一作者EI索引会议论文刊代表性文章清单（限10篇，期刊名称请填全称）序号期刊名称文章题目发表时间及期刊卷号、页码作者备注四、发表著作情况著作总数独立

4、主编联合主编副主编参与编写出版学术著作清单（限5项）序号著作名称作者ISBN号出版社出版时间备注五、获得专利情况授权数量发明专利实用新型国内专利国外专利国际专利授权专利清单（限5项）序号专利名称发明人专利号授权时间备注(专利转让等)123六、人才培养情况（指本人指导和联合指导，以毕业或出站为准）博士后博士硕士其他七、自我综合评价（主要科研成就和贡献等，申请启明星跟踪还需介绍承担启明星项目取得的科研业绩，限600个字）八、项目概述（包括项目意义、研究内容和技术关键、创新点等，限2500字）