工程验收表

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1、模板工程验收表编号：工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人验收部位：安装日期：立柱材料和规格：模板材料和规格：层高：序号检查项目检查内容与要求实测实查验收结果一安全施工方案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须牢

2、固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方按（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道在立杆4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接剪刀撑与楼地面一般成45o角，由楼地面一直驳到顶

3、部，与立杆连接牢固支承主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m模板工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上的物料必须均匀摆放五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施施工现场应搭设工作

4、梯、作业人员不得爬支模上下高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施六方案中其他要求验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位