宝鸡二甲医院（三）

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。宝鸡二甲医院二甲医院评审临床科室必备资料目录一、依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南。统一购买、印刷。5.临床技术操作规范。统一购买、印刷。二、医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资

2、料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）。含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写规范、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等第6页共6页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。5.药物不良反应登记本及相关制度三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员岗位职责、工作制度。《规章制度和岗位职责汇编》

3、；其他各类质控小组人员职责另建。2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四、医疗安全管理1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医

4、疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本。有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。第6页共6页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。五、医院感染管理1.医院感染管理规范2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌

5、药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输