北仑区住房保障家庭收入情况调查表

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1、北仑区住房保障家庭收入情况调查表（公共租赁住房）申请人姓名家庭住址户籍所在地家庭成员姓名与申请人关系身份证号单位（学校）年收入婚姻状况文化程度户口性质联系电话申请人合计家庭总收入元人均年收入元自报家庭年总收入工资年收入元奖金年收入元公积金年收入元养老金(土保)年收入元房屋出租年收入元分红年收入元其他年收入元自报家庭财产状况汽车辆型号房产（评估）元存款元股票（市值）元基金（市值）元债券（市值）元生产设备等固定资产元其他较高价值财产元合计年总收入元家庭财产总额（评估）：万元申请人承诺1、上述本人自报的家

2、庭收入和财产等情况真实，本人如有瞒报、虚报的，自愿取消公共住房租赁申请资格；2、在享受公共住房租赁期间，如家庭收入等情况发生变化的，在发生变化后30日内向社区（村）民委员会及街道（镇乡）报告。申请人（户主）签名：年月日社区（村）意见书记（签名）：主任（签名）：单位盖章年月日工作所在单位意见单位负责人：单位盖章年月日街道意见单位盖章年月日区民政局意见经过核对平台核查，该家庭申请前12个月家庭人均年收入元。单位盖章年月日