医院14项医疗核心工作制度(二)

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1、医院14项医疗核心工作制度(二)医疗查对制度 一、临床科室 　　开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。 　　执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 　　清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 　　给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物 时，要注意配伍禁忌。 　　输血前，需经两人

2、查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 二、手术室病人查对制度 　　接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位及其标志、术前用药等情况。 　　手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 　　有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 　　凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后， 　　方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗

3、漏体腔内。 三、药房查对制度 　　配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 　　配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 　　发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。 　　安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。 四、输血科查对制度 　　血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 　　发血时，要与取血人共同查对

4、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 　　发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 五、检验科查对制度 　　采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 　　收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 　　检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 检验后，复核结果。 发报告，查对科别、病房。 六、放射科查对制度 　　检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 　　治疗时，查对科别、病房、姓名、部位

5、、条件、时间、角度、剂量。 　　发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。 七、针灸科及理疗科查对制度 　　各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部 位、种类、剂量、时间。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表体内有金属异物。 　　针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八、供应室查对制度 　　准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 　　收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 九、特检科室查对制度 　　检查时，查对

6、科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。 　　诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 　　发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。 　　其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求： 　　病历记录一律用钢笔或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪 贴、医生应签全名。 　　各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 　　病历一律用中文书写，疾病名

7、称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 　　简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 　　度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 　　日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX]或5pm。 　　病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 　　中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： 　　要简明扼要，患者的姓

8、名、性别、生日、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记 载于病历上，由医师签全名。 　　初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 重要检查化验结果应记入病历。 　　每次诊疗完毕作出印象诊断，