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时间：2021-11-22
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1、1用why-tree法分析塔中823井下钻作业断钻具事故事故调查是企业安全文化的重要组成部分，其根本目的是通过确定造成事故的关键因素，制订有效的预防事故再次发生的措施，从而达到事故分享。许多根本原因来自于我们的运作系统，而且不易被发现。前言2why-tree法简介why-tree事故分析法是确定事故关键因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通过事故发生的表象观察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范围包括：物理因素、人的因素和运作系统的因素，通过连续重复问为什么？列出相关因素，并最终找到根本原因。32006年初塔里木油田发
2、生了一起许多偶然因素集中出现、概率非常低（塔里木油田十几年未发生过）的恶性事故。即：塔中823井下钻关井时，闸板总成将同尺寸的钻具挤变形；同时操作人员违章操作上提钻具，导致钻具断落井内，造成该井报废，给国家造成巨大的损失。今天，用why-tree法分析塔中823井这一事故发生的关键因素，与各位共同分享，避免类似事故再次发生。4论文内容51、最初的反应和报告2、现场调查确认事故发生经过3、确认引起事故的关键因素4、井队管理和井控装备自身及安装需要增加的环节5、整改措施6、跟踪塔中823井2005年12月30日井喷抢险压井成功后
3、，进行下步作业，起出井下试油管柱，下桥塞封井，并成立了由钻井、试油井控和泥浆等五人组成的现场工作小组。1、最初的反应和报告6图1井口装备示意图1月10日9:30开始下7″机桥管柱,20:10现场工作小组召集井上相关技术、管理人员安排完下步工作，准备撤离井场回塔中基地，得知钻具提断落井。于是，现场工作小组的成员都下车转入事故现场调查工作，征得主管领导同意后，现场工作小组立刻转变为事故调查小组。现场井口装备示意图。由于调查人员处于事故现场，其事实很快得到确认：2006年1月10日20:00下机桥作业至井深1442.97米。当时甲
4、乙方领导均在监督房开生产会，为防止封井器结冰难以开关，甲方要求活动半封闸板。会后，井队工程师上钻台通知正在操作刹把的副司钻停止下机桥作业，然后该井队工程师到远控房关闭半封闸板。关闭半封后，该井队工程师与勘探公司技术科主管井控的副科长、平台副经理在钻台下观察半封闸板的关闭情况。为进一步确认闸板是否关到位，公司技术科副科长派井队工程师拿手电筒到井口观察。正当他拿了手电筒上到钻台上时，只听到一声响，钻具离开吊卡，向上弹起30多公分，证实钻具已经被提断了。经确认，是司钻在防喷器未打开的情况下未经工程师同意就擅自指挥副司钻上提钻具致使
5、钻具被提断，落鱼长：1439.91m。2、现场调查确认事故发生经过83、确认现场事故引起的
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