三甲医院疼痛评估表

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1、------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx三甲医院疼痛评估表【精品文档】三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断：二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度）（一）数字评估法（NRS）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS）：一条长10CM的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。无痛剧痛疼痛表

2、情疼痛分值疼痛强度（三）脸谱法（FRS）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）（四）语言描述法（VRS）：不痛轻度痛中度痛严重非常严重最严重后面前面三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位）右左左右【精品文档】【精品文档】四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明）五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法：六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√）1.大多数人一

3、生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是　⑵否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７

4、　８　９　１０（最剧烈）6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）　　　　　　　　　　　　8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工

5、作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打√）A.饮食指导B.用药指导C.副反应应对措施指导D.疼痛治疗误区宣教【精品文档】【精品文档】护士（签名）：年月日时【精品文档】