切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

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1、切实做好新型农村合作医疗费用审核工作　　对照政策严格把关切实做好新型农村合作医疗费用审核工作 　　做好新型农村合作医疗费用的审核工作，事关参合农民的切身利益，事关定点医疗机构费用的及时拨付，事关新型农村合作医疗管理机构的形象，责任重大，意义深远。 一、医疗费用审核的作用 　　建立适合当前我县农村经济和社会发展实际的新农合筹资、运行和补偿机制，为最终实现城乡一体的基本医疗保障制度打下了坚实基础。通过扎实工作和新农合制度的及时兑现,减轻了患病农民的医药费负担，有效防止了农民因病致贫、因病返贫现象的发生,体现新农合制度互助共济，保障新农合基金的安全使用，非常重要。其

2、中，重要一个环节就是对医疗费用的审核和控制。 　　医疗费用审核是对定点医疗机构进行费用控制的一个重要方面，是一项较为复杂的工作，主要包括定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例的掌握等。 　　对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展。医疗费用的审核主要是防范不法人员伪造住院资料，借用新农合有关证件诈骗新农合基金，以保证基金安全，确保参合农民的切身利益。 　　各定点医疗机构分中心审核人员及县合管中心审核人员，要严格执行参合病员住院期间发生

3、的医药费审核报销制度，认真对住院病人发生的费用与医院进行核对，防止不法人员伪造住院资料诈骗新农合基金。也可以提高县外住院患者住院资料申报质量，发挥广大人民群众对新农合基金的监督管理作用，保障参合农民的正当权益不受侵犯。 　　加强对定点医疗机构的监督管理，对于规范医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。 二、费用审核应坚持的原则 　　1、事实求是的原则。审核人员要事实求是，客观真实地对医疗费用进行认

4、真审核。 　　2、依法合规的原则。审核人员要严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，严格执行县政府办公室南政办[XX]15号文件。审核中，要严格执行参合人员因病住院的医疗费用、慢性病门诊的医疗费用及住院分娩定额等补偿费用规定，属于自付项目、不予支付项目、不符合诊断超用药目录范围用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿， 　　3、及时准确的原则。审核人员对参合患者或定点医疗机构上报的医疗费用单据，要及时、准确地进行审核，以便及时拨付费用。不得以任何借口，故意拖延审核时间。 　　4、公开公平公正的原则。审核人员在费用审核中，要做到公平、公正，对审核结果兑现补偿进行三级公示

5、制度，县级公示栏设在县合管中心。乡公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗保健机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。公示栏必须附举报电话。 　　5、全过程审核的原则。审核人员要对定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例和本次补偿金额的掌握等进行全过程审核监督。 　　6、权责一致的原则。审核人员的职责、权利和应付的责任是统一的。 　　7、审核回避的原则。审核人员对直系亲属、同学或战友的费用，要实行回避制。 三、费用审核的依据 　　1、省卫生厅《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指

6、导原则》； 　　2、《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》； 3、《省医疗服务价格》、 　　4、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》及《出入院标准》。 四、费用审核的程序和要求 　　审核人员要尊重参合患者自主选择县内定点医疗保健机构就诊，由乡镇分中心从网上初审，并将审核结果及时上传到县新农合中心。县新农合中心网上复审的重点是整个治疗环节的可行性审核和补偿认定。初审与复核结果不一致时，以复核结果为准，其损失由初审定点医疗机构承担，中心审核人员要对初审的资料严格复审。县内患者住院费用审核结束由审核人员、出纳人员、患者及医

7、疗机构负责人均签字方可补偿给参合农民。 　　定点医疗机构要根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。 　　参合者平均药品费用比例为：二、三级综合医院50%；县中医院与专科医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病

8、人同意并签字，同时注明“自费”字样。