职业健康检查管理办法附件

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1、附件4检查类别上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）姓名工号编号填表日期职业健康检查表用人单位：单位代码：□□□□□□□□□□单位类型：中华人民共和国卫生部编印8填写说明一、本表需用黑色签字笔、钢笔或圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。二、一般项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并加盖公章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原

2、始报告单贴于本表相应栏内。五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或盖章，要求字迹清楚。七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。8一、基本情况姓名：性别：出生日期：年月日出生地：婚姻状况：个人联系电话：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□接触的（或拟接触的）职业病危害因素：总工龄：年月接害工龄：年月二、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种危害因

3、素防护措施受检者签名：用人单位签章：年月日年月日三、既往病史四、月经及生育史初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁；现有子女人流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次五、个人史1．吸烟史：□不吸烟□偶尔吸烟□曾经吸烟□经常吸烟　支∕天共　　年2．饮酒史：□不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒饮酒种类两/日共　年六、家族史受检者签名：年月日8七、症状项目年年年项目年年年1、头痛　35、胸闷　2、头晕(昏)　36气短　3、眩晕　37、胸痛　4、失眠　38、咳嗽　5、嗜睡　39、咳痰　6、多梦　40、咯血　7、记忆力减退　41、哮喘　8、疲乏无力

4、　42、心悸　9、易激动　43、心前区不适　10、低热　44、食欲减退　11、盗汗　45、腹痛　12、多汗　46、腹胀　13、全身酸痛　47、腹泻　14、视物模糊　48、便秘　15、视力下降　49、肝区疼痛　16、咽干　50、皮下出血　17、咽痛　51、皮肤瘙痒　18、羞明　52、皮疹　19、流泪　53、脱发　20、嗅觉减退　54、关节痛　21、鼻塞　55、肌肉抽搐　22、鼻干　56、下肢沉重感　23、流鼻血　57、动作不灵活　24、耳鸣　58、四肢麻木　25、耳聋　59、四肢多汗　26、消瘦　60、四肢发凉　27、口渴　61、饮

5、水呛咳　28、流涎　62、尿频　29、牙痛　63、尿急　30、牙齿松动　64、尿血　31、牙龈肿胀　65、浮肿　32、牙龈出血　66、月经异常　33、口腔溃疡67、性欲减退34、口腔异味68、其他　医师签名：*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。8八、体征项目检查结果备注年年年一般状况一般状况脉率次/分次/分次/分血压mmHgmmHgmmHg医师签名五官视力裸视力LRLRLR矫正LRLRLR外眼晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医师签名内科胸廓心脏肺腹部其他医师签字外科甲状腺浅表淋巴结其他医师签

6、字神经内科肌萎缩肌力肌张力三颤共济运动浅感觉深感觉腱反射病理反射自主神经医师签字皮肤其他8九、化验检查报告粘帖处：如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血及尿液重金属检测结果十、功能及特殊检查报告粘贴处：8如胸部X线检查、心电图、肺功能、B超（肝、胆、脾、肾）、电测听、神经肌电图8十一、检查结论及处理意见检查结果及处理意见：主检医师签名（诊断医师资格证书编号）：年月日体检机构盖章：职业健康检查机构（公章）年月日8附件5职业健康检查报告书编制指南一、职业健康检查报告书封面二、职业健康检查报告书说明三、职业健康检查机构信息四、职业健康检查

7、报告书签字页五、职业健康检查报告书正文六、职业健康检查报告书附件七、职业健康检查报告书编辑格式及要求13--附1×××公司职业健康检查报告书×××职检（20××）第号×××职业健康检查机构二〇××年月日13--附2职业健康检查报告书说明1、本机构是经过××省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构，本着科学、公正、公开和实事求是的原则，对职业健康检查过程及其结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。2、本机构名称及职业健康检查结果等未经同意不得用于广告及商品宣传。3、本报告无签发人签名、涂改、未加盖本机构专用章或部分复制等均视为无效

8、。13--附3职业健康检查机构信息职业健康检查机构：体检机构资质证书编号：地址：市区街号邮编：电话：投诉电话：传真：13--附4职业健康检查报告书签字页委托单位：×××公司评价单位：×××职业健康检查机构法定代表人：主检医师：（资质证书编号：）职业