劳动者基本调查表(哨点监测)

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1、第二部分各类调查问卷附表2劳动者基本情况表调查者姓名_______________复核者姓名_______________K0□□□□流水号K2□□□□□□□□填表日期K3□□□□□□□□企业编码单位名称__________________K1□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号姓名___________K4________________________工号一、一般情况A01□性别①男②女A02□□民族出生地:A03a省(直辖市、自治区)________A03b地市_________A03c区县_________A04

2、□婚姻状况①未婚②已婚③丧偶④离婚⑨其他A05□近亲结婚①是②否A06□□□□□□□□初婚年月A07□□□□□□□□配偶出生年月A08□配偶从事工作性质①有毒有害作业②非有毒有害作业A09□□□□□□□□进本厂(矿)年月联系方式:A10a现住址____________________________________________联系电话:A10b家____________________________A10c办公室_________________________A10d手机_________________________

3、__其他联系方式:A11a联系人姓名________________________A11b联系人住址_________________________A11c联系人电话_________________________A12□文化程度①未上过学②小学③初中④高中专⑤大专及以上A13□目前个人月收入，①500元或以下②501-1000元③1001-2000元④2001-3000元⑤3000元以上A14□目前家庭人均月收入①300元或以下②301-500元③501-800元④801-1200元⑤1201-2000元⑥2000元以上

4、A15□□□□□□□□离退休年月A16被调单位__________________________A17□□□□□□□□调离厂矿年月死亡情况:A18a□□□□□□□□死亡年月A18b直接死因______________________A18c死者生前患有的直接导致死亡疾病的最后诊断单位□①省级(市)医院;②地区级(市)医院;③县级(区)医院;④乡级卫生院;⑤乡村医生;⑥未就诊;⑨其他及不详A18d死者生前患有的直接导致死亡疾病的最高诊断依据□①尸检;②病理;③手术;④临床十理化;⑤临床;⑥死后推断;⑨不详二、职业卫生知识和职业卫

5、生服务享受情况签订劳动合同情况:A19a□是否签订劳动合同①是②否③不知道A19b□如果签订劳动合同，劳动合同的种类为:①固定期限劳动合同②无固定期限劳动合同③以完成一定工作任务为期限的劳动合同A20□是否缴纳工伤保险①是②否③不知道A21□上岗前职业卫生和安全防护知识培训①有②无接受岗位职业卫生和安全防护知识培训情况:A22a□最近两年是否接受过岗位职业卫生和安全防护知识培训?①是②否如果有培训，培训内容包括哪些?A22b1□职业病防治法律、法规知识①是②否A22b2□岗位操作规程①是②否A22b3□岗位职业病危害及防护①是②

6、否A22b4□个人防护用品的使用方法①是②否A22b5□应急事故处理措施①是②否请写出工作的岗位可能存在的职业危害:A23a____________A23b____________A23c____________A23d_____________A24□单位是否配备防护用品?①是②否(若选“②否”，请跳到A27)单位配备了什么防护用品?A24a耳塞□①是②否A24b耳罩□①是②否A24c防毒口罩□①是②否A24d防尘口罩□①是②否A24e纱布口罩□①是②否A24f隔热服□①是②否A24g防护服□①是②否A24h面罩□①是②否A2

7、4i防护眼镜□①是②否A24j帆布手套□①是②否A24k乳胶手套□①是②否A241防护油□①是②否A25□是否经常使用或佩戴以上防护用品?①是②否(若选“①是”，请跳到A27)不佩戴防护用品的原因:A26a□不舒适①是②否A26b□过敏①是②否A26c□不方便操作①是②否A26d□没有必要佩戴①是②否A27□工作场所的防护设施(如风扇、通风橱等)有人定期维护吗?①有②没有维护③没注意，不知道A28□如果防护设施坏了，向谁报告?①班组长或其他领导②维修人员③不知道A29□假若你生病了或者身体不舒服，医生认为可能与职业有关，你首先找

8、谁解决?①本部门负责人②企业人事部③企业安全环保部④企业领导⑤不知道找谁工会组织职业安全卫生活动情况:A30a□近两年工会是否组织过职业安全卫生活动?①组织过②没有组织过③不知道A30b□如果工会组织过职业安全卫生活动，你是否参加?①参加过②没有参加过③不记得了