中医病历2010模板

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1、门（急）诊初诊病历记录就诊时间科别主诉：现病史：既往史：中医四诊情况：查体：阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断：治疗意见：医师签名门（急）诊复诊病历记录就诊时间科别中医四诊情况：体格检查和辅助检查结果：诊断：治疗处理意见：医师签名入院记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：记录时间：民族：发病节气：婚姻状况：病史陈述者：出生地：主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况

2、。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。    1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。    2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。    3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。    4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内

3、、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。    5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 因同一种疾病再次或多次入院的患者，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史：内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及

4、有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。中医望、闻、切诊：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 体格检查：内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、

5、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况：辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。初步诊断中医诊断西医诊断医师签名：24小时内入出院记录（患者入院不足24小时内出院时书写的记录）姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名 24小时内入院死亡记录（患者入院不足24小时内死亡时书写的记录）姓名：职业：性别：入院时间：年龄：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死

6、亡诊断：医师签名首次病程记录患者姓名，性别，年龄，职业，主因“……”由门诊于年月日时以……收入院。1.病例特点：在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。初步诊断：诊断依据：中医辨病辨证依据：西医诊断依据鉴别诊断中医鉴别诊断西医鉴别诊断 3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗

7、措施及中医调护等。医师签名 术前讨论记录讨论日期：参加人员：姓名及专业技术职务术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施具体讨论意见：主持人小结意见：记录者的签名术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方

8、签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。