三基考试病案分析

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1、1、患者，男，58岁。反复发作胸闷痛2年，发作与劳动及情绪有关休息可缓解。3h前突然出现持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴气促，不能平卧，大汗淋漓，四肢冰冷。入院体查：血压120/70mmHg，双肺散在哮鸣音和湿罗音，心界向左下扩大，HR120次/分，律不齐，心尖区S1减弱，可闻及3/6级SM。舌质紫暗，苔白滑，脉沉细无力。ECG示Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段抬高，Ⅰ、aVL有病理性Q波，频发室性早搏。问题：①目前中西医诊断。（4分）②为进一步明确诊断，应作何检查？（2分）③请分析患者减弱及杂音产生的可能机制。（2分）④患者可能出现哪些并发

2、症？（2分）⑤请制订中西医治疗方案。（5分）答：①中医诊断：真心痛（阳气虚衰，寒凝心络）；西医诊断：冠心病急性心肌梗死；②血清心肌标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）、超声心动图、胸部X线检查、血常规、ESR等检查。③S1减弱的原因：心肌因严重、持续缺血而坏死，心肌收缩力减弱。杂音产生的机制可能是由于二尖瓣乳头肌缺血，功能失调，产生二尖瓣关闭不全。④心衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗死后综合征等。⑤中医治疗：益气温阳、化瘀通络；方药用参附汤合枳实薤白桂枝汤加减：人参、附子、桂枝、薤白、瓜蒌、厚朴、枳实等。西医治疗：A绝对卧床休息，保

3、持安静，减少探视；吸氧；监测心电图及生命体征的变化；加强护理；B止痛，度冷丁50～100mg肌注，或用吗啡5～10mg，可加用硝酸甘油；C心肌再灌注，进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，或急诊行PTCA；D利多卡因消除心律失常；E治疗心衰，可使用卡托普利；F极化液（氯化钾1.5g、胰岛素、葡萄糖）、促进心肌代谢药物（VitC、辅酶A、细胞色素C、VitB6）。2、患者，男，21岁。因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹胀2年入院。舌质淡，苔白腻，脉细弱。BP125/70mmHg。尿检示：RBC＋/HP，蛋白质（＋＋＋＋），可见脂肪管型，24h尿蛋白定量4.

4、7g。血浆白蛋白28g/L。问题：①中医诊断及辨证分析。（3分）②目前西医诊断及其依据。（3分）③为进一步确诊，需作何检查？（2分）④患者可能出现哪些并发症？（2分）⑤请制订中西医治疗方案。（5分）答：①中医诊断：肾水，证属脾气亏虚。脾虚失健，运化失司，水湿贮留，泛溢肌肤而为水肿；脾虚水谷不化，故腹胀、纳差、乏力；脾虚失于固摄，精微下注，故出现蛋白尿。②西医诊断：肾病综合征。依据：大量蛋白尿（尿蛋白4.7g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白28g/L），水肿，尿沉渣见脂肪管型。③应进一步检查血脂、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿刺活检等。④感染

5、、高凝状态、血栓与栓塞、急性肾衰等。⑤中医治疗：健脾益气，利水消肿，可用实脾饮加减，党参、白术、茯苓、泽泻、厚朴、大腹皮、车前子、木香、桂枝、甘草。西医治疗：A注意休息，适量优质蛋白和低盐饮食，预防和控制感染；B利尿消肿，可用双氢克尿塞加螺内酯，或输注白蛋白；C肾上腺糖皮质激素，可用强的松，首始量要足，减量要慢，维持时间要长；D可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。3.田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治

6、，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。

7、颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（—）。①中医诊断及辨证分析。（3分）②目前西医诊断及其依据。（3分）③为进一步确诊，需作何检查？（2分）④患者可能出现哪些并发症？（2分）⑤请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。西医诊断依据：1.男性，69岁，有糖尿病史17年。             2.本次发病表现为突然失语。               

8、           3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。