整形美容外科知情同意书

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1、乳房整形知情同意书：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、医疗风险（一）一般风险：1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外

2、，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。5使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就

3、医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：1假体植入法隆乳术：（1）有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳

4、房下垂。（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。2巨乳缩小术和乳房悬吊术：（1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。

5、（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流。（4）手术后形态可能不够完美：可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。（5）感觉异常：乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。3脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能，严重时需切开引流。（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。（3）因受多方面因素的限制术后

6、乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。（4）术后脂肪会被吸收50~70%左右，需多次手术充填。4人工材料注射法隆乳术：（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风险，。（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。（4）人工材料注入后通常短期内无毒性反应，但长期情况尚难以确定。5乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：（1）手术会损伤乳腺导管，今后

7、将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。其他三注意事项1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

8、2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6女性部分手术应