仲景诊治腹痛探析

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1、仲景诊治腹痛探析更新日期：2009-05-26点击：姜援朝　许耀恒　徐炳琅　　关键词：腹痛　中医药疗法　张仲景　　历阅仲景之书，其论腹痛甚详，既有专篇论述，散见于诸篇者亦多，涉及方剂30余首。诊察辨证，条分缕析，立法组方，严谨缜密，复习之余作一粗略探讨，以冀发掘。1　诊察方法1.1　辨虚实，四诊合参　　腹内有诸多脏腑，又为手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉所过。故相关脏腑、经脉受邪，气血瘀滞，虫积宿食，腑气不通，皆可致痛。辨别致痛之因即求本之法。　　仲景辨腹痛平脉辨外，更首创了腹诊，极大地充实和丰富了诊察腹痛的内容，为后世腹诊奠定了基础。如《腹满寒疝宿

2、食病脉证治第十》篇云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。该条文言简意赅，实为切脘腹辨虚实之总纲。按文推义：按之不痛为虚，含腹壁松弛濡软，按之反舒之意。小建中汤证、黄芪建中汤证、当归生姜羊肉汤证是也；痛者为实，有腹肌绷急紧张，按之痛甚之义。特点为满痛不减，着而不移，为肠腑不通，浊气壅滞，腹腔容量增大所致。故“可下之”。三承气汤证、大柴胡汤证应属此类。　　其次在望诊方面，《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇云：“心胸中大寒痛……腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下，痛不可触近，大建中汤主之”。仲景详细描述了寒气攻冲于腹壁的表现：寒气积聚，局部肠曲痉挛胀气，而见头

3、足样块物，随肠管蠕动，积气消散，则块物得当，重者可此起彼伏，故曰：“上下”。此征对诊断肠痉挛、肠梗阻有意义。　　仲景辨虚实，重视四诊合参，整体与局部相结合。如对腹诊辨为可下之证，提出“舌黄末下者，下之黄自去”的告诫。实证腹痛是实热积滞，肠腑不通，舌苔黄厚干燥，下后积滞尽去，实热得解，故“下之黄自去”。反言之，仅见腹满痛，而舌苔不黄厚干燥者，是燥热积滞不甚，不可妄下。如大建中汤证“痛不可触近”，似为实证，但痛无定处，腹满时轻时重，故明言“腹中寒”，用大建中汤温中散寒。示人同中求异，细心体察，以得真谛。1.2　审寒热，辨痛特性　　仲景辨认腹痛尚注重腹痛特性，其论有

4、四：一如附子粳米汤证：“腹中寒气，雷鸣切痛……”。此为阳虚生内寒，寒性收引凝敛，经脉绌急，胃肠缩卷挛急，故切痛(痛势剧烈急迫之谓)。二如大建中汤证“心胸中大寒痛”，即从胸至腹皆为寒气充斥也”。三如小建中汤证之里急腹痛、当归生姜羊肉汤证之疠痛，皆是腹中拘急作痛，痛势绵绵，喜温喜按。前者为中阳不足，后者为血虚有寒。四如三承气汤证、厚朴三物汤证等，“腹胀满”、“腹大满不通”、“腹满痛”、“痛而闭者”等等。统言腹痛以满为主，痛势不减，或减不足言，皆热结于内，腑气不通。说明切痛、大寒痛、里急、疠痛属寒、属虚；满痛属热属实。　　仲景虽将腹痛性质作为审寒热的重要依据，然又不

5、为其所囿，而是揆度证情，相互比较，逐层分析。如在结胸证“不大便五六日，舌上燥而渴……，从心下至少腹鞭满而痛不可近，与阳明腑实证类同。但前者是“鞭满而痛，按之石鞭”，此为水结在胸胁也”。这种丝丝入扣的辨证方法对后人深有启迪。2　用药特点2.1　逐寒邪，喜用乌姜　　脾胃处中焦，居腹内，故腹痛莫不与脾胃相关。脾为阴土，得阳始运，运则水谷得化，清升浊降，若脾阳素虚，或火不生土，误用寒凉，阴寒内生或寒邪直中，中阳受伤，寒积留滞于中，“寒气容于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。　　于此，仲景喜用乌头(附子)、干姜大辛大热之品峻逐寒邪，暖脾寒阳。如治“寒疝，绕

6、脐痛……”的大乌头煎；治“寒气厥逆”的赤丸；治“腹中寒气，雷鸣切痛……”的附子粳米汤；治“心胸中大寒痛……”的大建中汤；治“妇人怀娠六七月……腹痛恶寒，少腹如扇……”的附子汤；治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也……”的大黄附子汤；治“大汗出，热不去，内拘急……”的四逆汤；均以乌头(附子)或干姜为主药，味少而精，功专力宏，体现了“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”的治疗原则。2.2　消胀满，重用枳朴　　中焦气滞，胃肠壅塞，腑气不通是腹胀满痛的病机。故消胀行气，疏导肠腑是治满痛的主法。枳实苦微寒，入脾，胃二经，破气除胀，消积导滞。厚朴苦辛温，入脾、胃、肺、大肠

7、经，能疏达上下，行气导滞。　　仲景重用二味，相辅相成，相得益彰。二药常与硝、黄并用，使无形之气得散，有形之积得消。如厚朴三物汤、厚朴七物汤、大承气汤、厚朴均用半斤，枳实五枚，用量为全书之最，其目的在行气散结，消痞除满，若仅用硝、黄则力不足也。2.3　缓拘急，善用芍药　　肝脾不和，中焦虚寒，脏腑失养均可导致胃肠经脉拘急痉挛而腹痛。芍药酸苦微寒，入肝脾经，养血柔肝，缓急止痛，“急者缓之”，故仲景用其调肝脾止腹痛。如治“虚劳里急，悸、腹中痛……”的小建中汤，芍药六两，仅次饴糖。治“妇人怀娠，腹中痛……”的当归芍药散，芍药1斤，数倍于他药。主证兼腹痛的加芍药，如治少阳

8、证的小柴胡汤，方后云：“若腹中痛者，去