陈智慧首次病程记录

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1、长沙年轮骨科医院姓名：谢合华科室：六病区床号：39住院号：201303622首次病程记录2013-10-2414：00患者以“颈肩部酸胀伴双上肢麻木1年，加重3天”为主诉入院（一）病例特点：1.患者谢合华，男性，50岁，病程1年。2.临床表现：颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。左肩周关节各方向活动受限，以外展、上举、内外旋尤为明显。梳头、穿衣、

2、洗脸等活动困难，手部麻木，肌肉萎缩。3.既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病史”，否认“伤寒、结核、疟疾、肝炎、梅毒”等传染病史，无输血史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。4.体查：T:36.4℃P:84次/分R:21次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，脊柱、四肢检查见专科情况。5.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈后肌肉群紧张，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼

3、热，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（﹢），双臂后伸试验（﹢），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（﹢），霍夫曼征（-），左旋45-60°、右旋45-60°，肩关节外展左45°、右正常。左臂肌肉萎缩，旋前旋后轻度受限，旋前45°，旋后45°，抬举、旋转疼痛加重。双上肢肌力左4级，右正常；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。6.辅助检查：左肩部、双膝部、颈椎正侧位片，胸平片开嘱送查。影像学诊断：待查心电图：偶发室性早搏（二）拟诊讨论：1．诊断

4、依据：①.有慢性劳损史。②.患者有长期伏案工作史。③.临床表现明显。20长沙年轮骨科医院姓名：谢合华科室：六病区床号：39住院号：201303622④.体格检查特征明显2．初步诊断：1.颈椎病；2.左肩周炎(三)病例分型:A型(四)诊疗计划：1.完善相关检查（三大常规，风湿全套，凝血四项，生化全套等)2.康复予以理疗、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺、拔罐等以通经活络。3.静滴以活血化瘀、改善骨质疏松等对症处理（血塞通、骨肽针为主）。4.Ⅱ级护理、普食，视病情变化调整治疗方案。5.分别予以舒经活络、改善骨质疏松、解热镇

5、痛，药品为：①.尫痹片口服480片x2盒4片x3次/日。②.仙林骨葆胶囊口服50片x2盒3片x2次/日。③.塞来昔布胶囊0.2gx6片x2盒口服1片x1次/日。签名：20长沙年轮骨科医院姓名：谢合华科室：六病区床号：39住院号：2013036222013-9-118:00主治医师查房记录今随周爱国主治医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。查三测正常，HR78次/分，律齐，无杂音。BP：180/100mmHg。患者自述：口服用药（①.苯磺酸左旋氨氯地平片自备口服2.5mg/Qd。②.厄贝沙坦片自备口服5mgQd）、输液

6、、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（﹢），双臂后伸试验（﹢），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（﹢

7、），霍夫曼征（-），左旋45-60°、右旋45-60°，侧弯45°、背伸30°，前臂外展90°，前举120°前臂抬举后不能迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状加重。双上肢肌力4级。接回实验室报告单，ALT48.8U/L，r-GT:37.0U/L,TBil:31.6umol/L，DBil:9.4umol/L,IBil:22.2umol/L，CHO：5.57umol/L，TG：2.01umol/L，LDL-C：3.91umol/L，LDH：252U/L。提示胆囊病变，结合临床建议复查，提示有高血脂征，心肌功能异常等

8、，建议低盐低脂饮食，及时复查相关指标。周爱国主治医师查看病人后嘱：1.及时完善相关检查。2.康复予以理疗、血塞通、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺等以通经活络，3..据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。签名：2013-9-128:00主任医师查房记录今随邓国平主任医师查看病人，生命体征平稳，二便