症瘕首次病程记录

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1、X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男,年龄：32岁,农民。因“小腹包块疼痛伴月经不调3月。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“子宫肌瘤”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感小腹包块疼痛、月经不调3月,曾多次在院外诊治（具体不详），病情无好转，近日感病情加重，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“子宫肌瘤”收住院。入院症见：小腹包块，时而疼痛拒按，胸闷不舒，精神抑郁，月经延后或淋漓不断，口干不欲饮。患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。2、既往史：既往有

2、风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分

3、泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心

4、尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水

5、声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，边有瘀斑，苔薄，脉弦涩。4、专科情况：患者急性痛苦病容，肌肤少泽，面色晦暗，小腹胀满，可触及一个约5×4cm大小的包块，质地坚硬，压之疼痛，推之不移。余未见特殊。5、辅助检查：妇科B超等检查协助确诊。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“小腹包块疼痛伴月经

6、不调3月。”当属祖国医学“癥瘕”辨病范畴，瘀血积结，气血不畅，故小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按；时聚时散，气滞则痛，气散则止，故时痛时止，肝失条达，气机不畅，故小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁；气滞冲任失司，则月经不调。瘀阻脉络，肌肤失养，则肌肤少泽，面色晦黯；瘀血内阻，津液不能上承，则口干不欲饮；瘀阻冲任，甚则血不归经，故经期错后，淋漓不止。舌红，边有瘀斑，苔薄，脉弦涩。均为气滞血瘀证之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医癥瘕、气滞血瘀证辨病辨证范畴，病性属虚实夹杂，病位在腹部，患者久病，来诊不及时，预后欠佳。西医诊断依据：1、患者无明显诱因感小腹包块疼痛

7、、月经不调3月。小腹包块，时而疼痛拒按，胸闷不舒，精神抑郁，月经延后或淋漓不断，口干不欲饮。2、患者急性痛苦病容，肌肤少泽，面色晦暗，小腹胀满，可触及一个约5×4cm大小的包块，质地坚硬，压之疼痛，推之不移。3、妇科B超等检查协助确诊。中医鉴别诊断：1、与妊娠鉴别：妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质软囊性感，与盆腔肿块不同，妇科B超，妇科检查，妊娠试验可以与之鉴别。2、与癃闭鉴别：癃闭是尿液在膀胱内积聚，不能溺出的疾病，虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症，但导尿后诸症便可消失，B超检查两者显示不同声像，可资鉴别。西医鉴别诊断：1、与宫内妊