症瘕首次病程记录

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时间:2018-01-28

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1、X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男,年龄:32岁,农民。因“小腹包块疼痛伴月经不调3月。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“子宫肌瘤”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者无明显诱因感小腹包块疼痛、月经不调3月,曾多次在院外诊治(具体不详),病情无好转,近日感病情加重,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“子宫肌瘤”收住院。入院症见:小腹包块,时而疼痛拒按,胸闷不舒,精神抑郁,月经延后或淋漓不断,口干不欲饮。患者神清语利,精神差,平素饮食可,夜寐欠佳,二便调。2、既往史:既往有

2、风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分

3、泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心

4、尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水

5、声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,边有瘀斑,苔薄,脉弦涩。4、专科情况:患者急性痛苦病容,肌肤少泽,面色晦暗,小腹胀满,可触及一个约5×4cm大小的包块,质地坚硬,压之疼痛,推之不移。余未见特殊。5、辅助检查:妇科B超等检查协助确诊。其他检查已开等待回报。拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患者因“小腹包块疼痛伴月经

6、不调3月。”当属祖国医学“癥瘕”辨病范畴,瘀血积结,气血不畅,故小腹有包块,积块坚硬,固定不移,疼痛拒按;时聚时散,气滞则痛,气散则止,故时痛时止,肝失条达,气机不畅,故小腹胀满,胸闷不舒,精神抑郁;气滞冲任失司,则月经不调。瘀阻脉络,肌肤失养,则肌肤少泽,面色晦黯;瘀血内阻,津液不能上承,则口干不欲饮;瘀阻冲任,甚则血不归经,故经期错后,淋漓不止。舌红,边有瘀斑,苔薄,脉弦涩。均为气滞血瘀证之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医癥瘕、气滞血瘀证辨病辨证范畴,病性属虚实夹杂,病位在腹部,患者久病,来诊不及时,预后欠佳。西医诊断依据:1、患者无明显诱因感小腹包块疼痛

7、、月经不调3月。小腹包块,时而疼痛拒按,胸闷不舒,精神抑郁,月经延后或淋漓不断,口干不欲饮。2、患者急性痛苦病容,肌肤少泽,面色晦暗,小腹胀满,可触及一个约5×4cm大小的包块,质地坚硬,压之疼痛,推之不移。3、妇科B超等检查协助确诊。中医鉴别诊断:1、与妊娠鉴别:妊娠时有停经史,早孕反应,子宫增大与停经月份相符,质软囊性感,与盆腔肿块不同,妇科B超,妇科检查,妊娠试验可以与之鉴别。2、与癃闭鉴别:癃闭是尿液在膀胱内积聚,不能溺出的疾病,虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症,但导尿后诸症便可消失,B超检查两者显示不同声像,可资鉴别。西医鉴别诊断:1、与宫内妊

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