病程记录臀位剖宫产1-5天

《病程记录臀位剖宫产1-5天》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、首次病程病程记录2011-6-13-1AM李君，女，22岁，已婚，待业，因停经40+2周无产兆，胎位不正，要求手术终止妊娠于2011年6月13日时分入院。患者平素月经正常，末次月经2011年月日，预产期年月日，停经后早孕反应轻，孕5个月余自感胎动至今。孕期无头晕、头痛、眼花、胸闷等症状，无阴道流血及下肢水肿史。定期在我院产前检查5次和B超3次，发现胎位为臀位，未行膝胸卧位治疗，定期复查未纠正。目前无产兆，因为胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。入院体检：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，神志清楚

2、，步入病房，检查合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，心率90次/分，心率律齐无杂音。腹部膨隆呈足月妊娠腹型。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩诊无异常，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，神经系统未见异常。专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形，子宫增大，轮廓清楚，宫高34厘米，腹围90厘米，臀先露，未入盆，无宫缩，胎心音142次/分，规则。外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，少许白色分泌物，宫颈管未消失，宫口未开，水囊未破，羊水未见。触及宽而不规则的胎臀，棘上5厘米，骨

3、盆内外测量未见异常。辅助检查：血液分析：白细胞5.8×109/L，红细胞3.65×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板215×109/L，血型“B”型，RH（D）型：阳性。B超提示：单胎臀位活胎成熟儿胎盘II-III级。考虑胎儿脐带绕颈入院诊断臀位孕1产0孕40+2周未临产诊断依据：1.因停经40+2周无产兆，胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。2.专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形，子宫增大，轮廓清楚，宫高34厘米，腹围90厘米，臀先露，未入盆，无宫缩，胎心音142次/分，规则，外阴发育正常，已婚未产式，

4、阴道畅，少许白色分泌物，宫颈管未消失，宫口未开，水囊未破，羊水未见。触及宽而不规则的胎臀，棘上5厘米，骨盆内外测量未见异常。3.B超提示：单胎臀位活胎成熟儿胎盘II-III级。考虑胎儿脐带绕颈鉴别诊断：头位：头位与臀位均为纵产式，头位者于宫底部扪及宽而不规则的胎臀，下腹部扪及圆而硬的胎头，胎心音位于脐下一侧最清楚。阴道检查可扪及圆而硬的胎头，甚至可扪及颅缝。B超检查可明确鉴别。诊疗计划：1.完善相关辅助检查。2..择期手术终止妊娠。3、预防感染、对症、支持治疗。医师签名：2011年6月13日时分罗昭永主治

5、医师查房记录孕妇入院后给予完善相关检查，向患者及其家属交代清楚病情：臀位，若经阴道试产，很可能发生脐带脱垂、后出头困难、死产、新生儿窒息、甚至新生儿死亡。建议行剖宫产术终止妊娠。请罗昭永主治医师查房，检查病人后认为：诊断明确，初产妇臀位，不宜阴道试产，手术指征明确，宜择期手术终止妊娠。准备及时在连硬在麻下进行剖宫产术。做好术前准备，交代清楚术中、术后可能出现的并发症和意外。患者及其家属知情同意手术。医师签名：2011年6月13日时分术后病程记录患者因“1.臀位；2.孕1产0孕40+2周未临产”，于今日上午

6、10时20分在连硬外麻下行经腹子宫下段横切口剖宫产术。术中见：羊水清，量约ml，胎儿呈单臀位，于上午10时26分以臀位娩出一活男婴，阿氏评分分，体重Kg，外观无畸形。胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无撕裂。手术经过顺利，麻醉满意。术中出血约200ml，生命体征平稳。留置导尿通畅，量约150ml，色清。术毕患者安返病房。术后给予抗感染、促宫缩、对症支持治疗。术后诊断：1.臀位；2.巨大儿3、孕1产1妊娠40+2周剖宫产。医师签名：2011年6月日时罗昭永主治医师查房记录术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适，未行肛门

7、排气、排便，无其它不适。体检：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日请罗昭永主治医师查房，嘱今日进流质饮食，补液ml。停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变化。医师签名：2011年6月13日9时30分术后第二天，产妇腹部切口疼痛减轻，能下床活动，已自解小便，无尿痛，未解大便。

8、无其它不适。体检：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，双乳软，乳汁量少。心肺听诊未闻及异常。腹部切口敷料干洁，无渗血渗液，宫底平脐，质硬，阴道血性恶露量中，色暗红。毛毛一般情况好，吸吮大小便正常。今日给予进半流质，补液ml，仍予以促宫缩、防感染治疗。继观病情变化。医师签名：2011年6月日时分术后第三天，产妇稍感切口疼痛，小便正常，大便未解。无其它不适，无发热。体检：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压100/70m