放射诊疗校验申请表

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1、放射诊疗许可校验申请表     申请单位：（公章）  填表日期：年月日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法人代表邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月 日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影

2、像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、《医疗机构执业许可证》复印件；3、校验周期内放射诊疗工作总结；4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件；6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件；7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件；8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告复印件；9、放射事件发生与处理情况。□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所

3、非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见经办人(签章)审核机构(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许可证校验日期及编号日期：年月日编号：证字()第号