尿路结石并感染病程记录

《尿路结石并感染病程记录》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、姓名：***科别：综合科病区病室：床位：008住院号：1138------------------------------------------------------------------------------首次病程记录入院时间：2012年07月20日08：00患者***男63岁已婚住*****联系电话：*****职业：**因尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天于2012年7月20日步行来我院诊治。患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸

2、腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。入院查体体温(T)36.8℃、脉搏(P)70次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)130/70mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正颈软胸称，肺心腹部检查无明显的异常，双肾区有轻叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查病理症未引出。辅助检查：B超示：脂肪肝，膀胱多发性结石，最大者23*10mm尿常规显示：WBC+2BLD+2PRO+2血常规示：RBC3.9*1012/LWBC5.2

3、*109/LDC：N0.62L0.38入院诊断：1、尿路感染，2、膀胱结石，3、脂肪肝。诊断依据：1、尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天；2、患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些；3、肾区有轻叩击痛；4、B超示：脂肪肝。膀胱多发性结石，最大者23*10mm尿常规显示：WBC+2BLD+2PRO+2。鉴别诊断：肾结石、肾肿瘤、血管瘤、胆囊结石、等都可在B超上呈现出上“亮点”，可以明确诊断。诊疗计划：1、完善常规检查；2、抗感染治疗；3、排石利尿治疗；4、对症支持维持水电解质平衡治疗。经治医师：2012、

4、7、2108：00***主治医师查房记录今日同***主治医师查房，患者精力充沛，自述食欲睡眠良好，尿液稍比前清澈，前段尿液可见洗衣肉水样，无尿痛，无停顿感，腰背仍在叩击时偶有疼痛不适，无其它的异样不适，今主治医师的认同该诊断与治疗方案，要求在保守治疗无效的情况下予以激光碎石治疗，嘱患者多饮水，口服排石制剂。经治医师：主治医师：2012、7、2208：00今晨查房，患者述尿液较前清澈见少许血尿，无尿痛，偶有腰痛，查体生命体征平稳，双肾区轻叩击痛无其它异常体征，今嘱患者继前治疗。经治医师：2012、7、2308：00今日查房，患者述精神饮食正常，因进水量较昨天少，尿液较前混浊，稍带有血色，量

5、多，无腰痛，查体无异常，今嘱患者多饮水，继前治冶疗。经治医师：2012、7、2608：00今日查房，患者述精神食欲睡眠良好，偶在小便时感觉有刺痛，无血尿，查体无异常，今尿常规检查报告示，BLD+2WBC+，今嘱患者继前抗感染对症治疗。经治医生：2012、7、2908：00***主治医师查房今日同主治医师***查房，患者述不适好转，无血尿，无尿痛尿急，无腰痛，查体无异常，血、尿常规查无异常，泌尿系B超检查膀胱内有结石，今在主治医师的认可下予以患者出院。经治医师：主治医师：2012、7、3008：00今日查房患者一般情况良好，无明显的异常的不适，大小便无异常查体无异常，查体无异常，今予患者出

6、院，嘱出院后多饮水，服用排石制剂，必要时体外激光碎石，不适随诊。经治医师：