2012肝衰竭指南解读

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1、2005年，美国肝病研究学会（AASLD）发布了对急性肝衰竭处理的建议（2005AASLD急性肝衰竭指南）。2006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组联合发布了第一部《肝衰竭诊疗指南》，时隔6年，该指南的最新修订已经完成并即将正式发布。10月26日，在第13届亚太临床微生物暨感染病会议上，第三军医大学西南医院王宇明教授和浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授分别从不同角度对我国最新《肝衰竭诊疗指南》进行了解读。 王宇明教授肝衰竭领域之争议王宇明教授结合最新指南提出了目前肝衰竭领域有争议的问题，并与现场与会者进行了互动。肝衰竭是以黄疸、

2、肝性脑病、腹水和凝血机制障碍为主要表现的临床症候群，由严重肝脏损害诱发，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能的失代偿。2011年AASLD指南指出肝衰竭是一种“罕见状况”。在我国，引起肝衰竭的常见病因主要包括肝炎病毒，其次是药物及肝毒性物质、细菌及寄生虫等病原体感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病等，罕见病因包括代谢异常、缺血缺氧、肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭锁等。争议问题1：肝衰竭病因学选项1：有必要分为2种（常见和罕见）选项2：没必要分为2种（常见和罕见）对于肝衰竭的命名和分类，我国既往指南将其分为：①急性肝衰竭（ALF），定义为急性起病，2周内出现；②亚急性肝

3、衰竭（SALF），定义为亚急性发作，15~168天（26周）内发生肝衰竭；③慢加急性肝衰竭（ACLF），定义为在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿；④慢性肝衰竭（CLF），定义为在终末期肝病基础上的慢性肝功能失代偿。在2007年在重庆召开的国际和国内肝衰竭论坛上，RogerWillianms则指出肝衰竭应分为ALF（发病后8周发生肝性脑病）、ACLF（由脓毒症、出血、酒精引发）、CLF（终末期肝病进展而成）。定义为肝衰竭的临床表现脑病、黄疸、肝肾综合征、全身性血管扩张相似，但严重程度和病理生理学紊乱有差异。而在我国最新肝衰竭诊治指南中，上述第3类肝衰竭被修改为ACLF/慢加亚急性肝衰竭

4、（SACLF），即在慢性肝病基础上的急性（2周）或亚急性（>2~26周）肝功能失代偿。争议问题2：肝衰竭的命名选项1：有必要将ACLF分为2组（ACLF和SACLF）选项2：没必要将ACLF分为2组（ACLF和SACLF）当前我国和一些国家的肝衰竭被分为2类，一是以坏死为表现的ALF/SALF，另一类是以失代偿为表现的ACLF/CLF。这两类肝衰竭的管理完全不同。建议将CLF改称终末期肝衰竭，以避免ACLF和CLF的混淆。不过在历史上不需要分为2类，由免疫耐受期突然发病的患者应当为急性而不是慢性。在肝衰竭早期，患者有明显疲劳伴消化道严重症状如厌食、呕吐和腹胀，并有腹水量增加伴失血倾向

5、。肝衰竭早期阶段与肝衰竭倾向怎样区分？王教授指出，“早期阶段”较“倾向”更为正式，在定义和文献中均有描述，而肝衰竭倾向是在临床实践中的一个常见表述。在肝衰竭早期阶段，很多因素会影响谷丙转氨酶（ALT）水平，因而ALT水平并不总是与肝脏炎症或坏死平行。在国际上，ALT水平并未作为肝衰竭早期阶段的标志物。争议问题3：肝衰竭早期阶段的设置选项1：有必要将设置肝衰竭早期阶段选项2：没必要将设置肝衰竭早期阶段乙肝病毒（HBV）相关肝衰竭的发病特征包括：突发型（在免疫耐受阶段突然和进行性肝炎突发）、复发型（间断性肝炎激活和再激活）、偶发型（既往无明显发病，逐渐发生肝脏失代偿）。我国HBV相关肝衰

6、竭的发病特征已有所改变，其原因首先在于真正因急性HBV感染诱发的肝衰竭已罕见，近10年来由于及时和有效的看不懂治疗尤其是应用核苷酸类似物（NUC）治疗慢性乙肝已显著减少了HBV相关肝衰竭，代偿或失代偿肝硬化患者数则较过去增加。 黄建荣教授肝衰竭之治疗策略黄教授指出，目前没有药物或医疗措施对肝衰竭有特殊作用，推荐早期诊断和治疗。综合性治疗计划应基于不同的病因。积极预防多种并发症对于治疗非常重要。肝衰竭的治疗策略有内科药物综合治疗、人工肝支持治疗和肝移植。内科药物综合性治疗包括一般支持治疗、病因治疗和特异性治疗、预防并发症。一般支持治疗包括卧床休息、加强病情监护、肠内营养、积极纠正低蛋白

7、血症、分析血气，消毒和隔离很重要。病因治疗和特异性治疗分为HBVDNA阳性患者的治疗、药物诱导肝损伤的治疗、妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征的治疗等。并发症的防治主要针对肝性脑病、脑水肿等。人工肝支持治疗的适应证为各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR为1.5~2.5，血小板>50×109/L；晚期肝衰竭患者也可以进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但又肝衰竭倾向者，也应考虑早起干预。也包括晚期肝衰竭术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝