医院质控工作记录册

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1、医院质量控制工作记录册（QC小组工作记录）记录年度2011年关于我院成立质控科组织机构的报告为了确保医疗安全，提高医疗质量，我院特成立质控科组织如下：姓名职称职务组长副组长组员杨陵仁和中医医院2011年2月1日医院质控科工作职责一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方

2、法。五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1、协助完善有关的医疗规章制度。2、提高全员的质量意识。(二)负责环节质量的监控1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率

3、等指标进行监控;2、对住院病历的终末质量进行三级监控;汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。质管办工作职责1.  在管理者代表领导下，全面负责质量体系的运行，并及时汇报体系运行情况。2.  负责质量体系文件的编号、更改、控制和管理。3.  及时查阅外来文件的收文登记，确保质量体系获得并使用最新版本的外来文件。4.  负责拟定年度内部质量审核工作计划。

4、5.  组织内审组实施内部质量审核。6.  负责拟草管理评审报告，具体负责管理评审会议决议的实施。7.  负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。8.  负责对部门负责人进行质量培训。9.  负责质量记录表式的编码登记工作，负责质量记录的控制。10.  负责制定本部门的工作计划，组织实施，并做好总结。11.  负责本部门质量记录的编制、填写、收集、整理、归档、销毁。12.  负责对本部门存在或潜在的缺陷以及收到的投拆进行调查分析，确认不合格产生的原因，采取纠正、预防措施。一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名

5、）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：四月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质

6、控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：五月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：六月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：七月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：八月份质控小组活动记录主持者：参加人员（

7、签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：九月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主