肺不张诊断治疗指南

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1、第三十一章肺不张【概述】任何原因引起的肺组织不含气或含气量减少，以至肺组织萎陷，体积缩小，称作肺不张（Atelectasis）。若肺组织尚未完全萎陷，则称为肺膨胀不全。肺不张不是一个独立的疾病名称，是由多种疾病所引起的一种病理形态学改变。据国内文献统计，448例肺不张中支气管肺癌占244例，炎症143例，结核36例，其余45例为瘢痕、血块、异物、肉芽肿等所致。总体上讲，肺不张分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不张是指胎儿出生时肺泡内无气体充盈，多见于早产儿，由于呼吸中枢、肺组织发育不成熟，缺乏肺表面活性物质等原因所致。后天获得性肺不张是指在生命的不同时期由

2、于各种不同原因引起的肺萎陷，肺泡内无气体填充而形成肺不张。这里主要论述后天获得性肺不张。按照病因和发病机制的不同可将肺不张分为以下几种：1、阻塞性肺不张10气管或支气管阻塞是肺不张的最主要原因。气腔完全阻塞后18~24小时，肺泡腔内气体被血液吸收，因而肺泡萎陷，肺体积缩小，肺泡腔内可产生渗液，肺组织实变。由于支气管完全阻塞，支气管内粘液潴留可产生支气管扩张，还可并发肺炎。引起气道阻塞的原因有：⑴支气管管腔内阻塞，如支气管肺癌或良性肿瘤、粘液栓、支气管异物、肉芽肿、凝血块、结石等，其中以支气管肺癌最常见。⑵支气管管腔外压性阻塞，如肺门部肿瘤、肿大的淋巴结（结核

3、、肿瘤、结节病等）压迫邻近支气管造成阻塞。2、压缩性肺不张主要指正常胸腔内负压因胸腔内大量积液、积气而消失，则肺被压缩而致肺不张。其次，胸内肿物、隔肌抬高（大量腹水、腹腔内巨大肿物）、胸廓下陷（先天性、外伤性或手术后）也可压迫肺组织形成肺不张。3、纤维收缩性肺不张肺组织非特异性炎症引起支气管或肺结构破坏，肺组织纤维化、弹性降低，体积缩小，形成肺不张。4、呼吸功能障碍引起的肺不张外伤引起的肋骨骨折，神经、呼吸肌麻痹所致的通气功能低下也为肺不张的原因。5、肺表面活性物质减少或失活引起的肺不张急性呼吸窘迫综合征、新生儿肺透明膜病时肺表面活性物质减少，导致肺泡表面张

4、力增高，肺泡萎陷。【临床表现】肺不张的临床表现差异较大，与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切。1、症状10缓慢发生或小块肺不张时，一般无明显症状，正常肺组织能有效的代偿性膨胀，常见于右肺中叶不张。急性大面积肺不张则可出现呼吸困难、气紧、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染时可出现发热、畏寒、咳脓痰等。还可合并其原发病的表现，如支气管肺癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咳血丝痰等症状，这些有助于肺不张的病因诊断。2、体征急性大面积阻塞性肺不张可出现缺氧的体征，如口唇、甲床发绀。肺部体征可见患侧呼吸动度减小、胸廓塌陷；肋间隙变窄、触觉语颤减弱、气管向患侧

5、移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。压缩性肺不张则主要为其基础疾病的体征，如胸腔积液、积气、胸内占位的体征。小面积肺不张可无明显体征。上叶肺不张因邻近气管，有时可听到支气管肺泡呼吸音。此外，还可见原发病的体征，如支气管哮喘、炎症痰栓引起的肺不张可闻及干湿啰音。【诊断要点】1、症状体征见临床表现。2、X线表现胸部X线检查是发现肺不张的主要手段，分为直接X线征象和间接X线征象。（1）肺不张的直接X线征象①10密度增高：是必有的改变，不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的密度增高影。若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张时，则密度不均匀，可见囊状透亮区。②体积缩小

6、：肺不张时X线胸片可见不张的肺叶体积缩小，亚段以下的肺不张由于侧支通气，肺体积缩小不明显。③形态、轮廓或位置的改变：叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状等。（2）肺不张的间接X线征象肺不张的间接X线征象与直接X线征象相伴出现，当某些肺不张直接X线征象隐蔽时，如左下肺叶不张，直接征象被心影所遮蔽，间接征象就很重要。主要表现有：①叶间裂向不张肺侧移位。②肺纹理分布异常：不张肺体积缩小，附近肺叶代偿性膨胀，血管纹理稀疏，向不张的肺叶弓形移位。③肺门影缩小，向不张的肺叶移位，或与肺不张的致密影像融合。④纵隔、心脏、气管

7、向患侧移位，尤其是全肺不张时明显。有时健侧肺疝向患侧，而出现纵隔疝。⑤患侧膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。10肺不张本身诊断并不困难，依据胸部X线表现，一般均可做出正确诊断，关键在于查找肺不张的病因。肺不张的病因诊断比发现肺不张更为重要，它对进一步的治疗有决定性作用，需要结合临床病史、X线检查、实验室检查等综合判断。1、原发病的相应症状体征有助于病因诊断。如肺不张伴有低热、盗汗、乏力等中毒症状时，有助于结核的诊断；支气管肺癌所致肺不张，可有刺激性咳嗽、咳血丝痰、声嘶、喘鸣等；术后卧床咳嗽无力或支气管哮喘的患者，肺部痰鸣明显，发生肺不张时应高度怀疑痰栓所致。儿

8、童突然出现呼吸困难、发绀则要警惕支气管异物。2、X线