住院病历评分标准.xls

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医院住院病历评分标准姓名：科室：住院号：得分：科质控得分：科等级：院质控得分：等级：项分科室质控科基本要求缺陷内容扣分标准目值评分评分传染病漏报乙级一项未填写（自然缺项除外）0.53项未填写乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5一、出院诊断未填写乙级病出院诊断填写有缺陷0.510准确填写首页各项，不能空项。历★其他诊断未填写（个）1首手术操作名称栏未填写1页手术操作名称栏填写有缺陷（项）0.5有病理诊断报告、病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷（项）0.5药物过敏栏空白或填写有误2★缺科主任签名5★缺三级医师签名2/级★缺质控医师签名1缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成5未按规定书写再次或多次入院1一般项目填写不全（10项）0.5/项缺主诉5主诉描述有缺陷3主诉与现病史描述不符合3现病史发病诱因描述不清1现病史主要症状特点描述不明确（如疼痛五要素）3现病史主要疾病发展变化过程描述不清2现病史叙述层次不清、混乱、颠倒1发病后诊治情况记叙不清楚1缺与本次入院有关的重要阴性症状（鉴别诊断资料）2缺既往史21、要求入院24小时内完成由住院既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐全。缺个人史23、主诉体现症状＋（部位）＋时个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1间，能导出第一诊断。二缺月经婚育史24、现病史必须与主诉相关、相、缺家族史2符；能反映本次疾病起因、演变。入20诊疗过程要求重点突出、层次分家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1院明，慨念明确，运用术语准确。有记缺体格检查丙级鉴别资料。录体格检查一般项目遗漏（10项）0.5/项5、既往史、个人史、婚育史、家族史齐全。体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征26、体格检查项目齐全，要求全面体格检查顺序颠倒1、系统地进行记录。体格检查遗漏系统或主要的阳性体征乙级7、有专科或重点检查。体格检查记录描述不规范1缺必要的专科或重点检查记录乙级专科情况记录有缺陷0.5/项必要的辅助检查空缺2辅助检查抄写有缺陷0.5/处第1页 缺初步诊断乙级初步诊断有缺陷1诊断不确切、依据不充分2缺最后诊断乙级诊断主次颠倒2主要疾病诊断遗漏乙级其他诊断遗漏一个1缺住院医师签名3缺主治以上医师签名3缺首次病程记录乙级缺首次病程记录中缺病历特点、拟似讨论、诊疗计划3∕项未在8小时内完成首次病程记录乙级首次病程记录某一部分有缺陷1/部分病例分型错误乙级未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病程变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次★缺输血记录乙级★输血记录按三步法记录（输血前、中、后）2/次有抢救医嘱缺抢救记录乙级病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/次1、首次病程记录因当在患者入院未在6小时内补记抢救记录2/次后8小时完成，内容包括病例特点抢救记录内容缺病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称1/部分、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划。缺交（接）班记录3/次2、日常病程记录要求;对病危患者交（接）班记录内容有缺陷1/处每天至少记录一次；对病重患者一天一次；对病危稳定的患者，至少未在规定时间内完成交（接）班记录2/次3天记录一次。病程记录要求内容缺转出(入）记录乙级要求及时反眏病程变化、分析判断转出（入）记录有缺陷1/处、处理措施、效果观察，要记录诊未在规定时内完成转（入）记录2/次疗过程中需要向患者及家属交代的病情及他们的意愿。要有出院前一缺阶段性小结3/次天病程记录，内容包括患者病程变阶段性小结有缺陷2化情况及上级医师是否同意出院的缺会诊记录2/次意见。三3、上级首次查房记录应当在患者会诊记录有缺陷1/处、入院48小时内完成，内容包括补充缺有创诊疗操作记录乙级病40的病史和体征、诊断及依据、鉴别程有创诊疗操作记录有缺陷2诊断分析、诊疗计划等。记4、上级医师日常查房记录；病危缺出院前一天记录2录患者每天一次、病重患者至少3天缺死亡讨论记录乙级一次、病情稳定患者至少5天一死亡讨论记录有缺陷2∕项次，对诊断不清、治疗不顺利的疑缺上级医师查房5难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。上级医师首次查房未在48小时内完成35.手术科室相关记录：术前要有手上级医师首次查房记录有缺陷1术者、麻醉师查看病人的记录；术实习医师书写的病程记录无上级医师审核签字2∕次前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术危重病人缺科主任或副主任医师以上查房记录乙级记录应当有手术者书写，特殊情况疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录3/次下由第一助手书写时，应由手术者植入材料缺条形码黏贴乙级签名，应于术后24小时内完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录乙级内要有手术者或主治医师的查房记缺出院前上级医师同意出院记录2录。择期手术缺术前小结乙级病程较重或难度较大手术缺术前讨论乙级术前缺第一手术者查看病人的记录2第2页 缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单乙级麻醉记录有缺项1/项缺麻醉医师术后访视病人记录2缺手术安全核查记录乙级缺手术记录丙级手术记录内容有缺项2∕处手术记录由第一助手书写而无手术者签字乙级手术记录未在24小时内完成5缺术后当天记录3术后记录有缺陷1缺术后连续3天记录乙级术后三天内无手术者或上级医师查看病人记录2四缺出院记录（死亡记录）乙级、未在出院后24小时内完成记录书写5内容包括：主诉、入院时情况、入出10院诊断、诊疗经过、出院情况、出出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分院院诊断、出院医嘱。记出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分录出院（死亡）记录缺上级医师签名2缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级五住院超过48小时缺血、尿常规化验单2∕张、住院48小时以上有血尿常规化验结辅果。输血前要求查乙型肝炎抗体五有医嘱但缺辅助检查报告单1/项5助项、转氨酶、梅毒抗体、丙肝抗体缺病理报告单（出院时病例报告单未回除外）2检、HIV。已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项查报关单、检查单黏贴不规范、不整齐或缺标记1/处缺整页病历记录造成病历不完整丙级六有明显涂改乙级、11、字迹清楚、无错别字、自造涂改不规范1∕处基字，不允许有任何涂改。2、打印字迹潦草不能辩认2本病历不能有重复拷贝，符合有关规要5修改处缺修改日期或修改人签字1/处定，每项医嘱应当只包含一个内求容，并注明下达时间，应当具体到签名潦草不能辩认1/处及分钟。病历眉目栏填写不完整0.5/项医嘱用非蓝黑墨水或碳素墨水书写1缺医嘱时间或医师签名2/处缺有创诊疗操作知情同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺手术知情同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺麻醉知情同意书或有效签名乙级1、手术同意书内容术前诊断手术七★缺输血知情同意书或有效签名乙级名称、术中或术后可能出现的并发、症、手术风险、患者姓名、医师签各类知情同意书有缺项2∕项知名等。★缺两级医师签名2/级情102、特殊检查、特殊治疗同意书内同★缺医保相关资料乙级容包括特殊检查、特殊治疗项目名意使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等），缺患者（近称、目的、可能出现的并发症及风1/项书亲属）签名同意书险、患者签名及医师签名等。★危重患者未下发病危或病重通知书乙级放弃抢救治疗缺知情告知书或缺患者（近亲属）意见及签名乙级★缺尸体解剖知情同意书或授权者有效签名5说明：1、适用范围：适用病历文书的环节质量评价及终末质量评价。2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。3、总分为100分，根据所得分划分病历等级：（1）、≥90分为甲级病案；（2）、75-89.9分为乙级病案（3）、＜75分为丙级病案。（4）、单项缺陷如有两项为乙级，则定位丙级病历。科质控员签名：科主任签名：院质控医师签名：第3页 第4页 第5页 科质控员签名：科主任签名：院质控医师签名：第6页