手术切口目标性监测调查表

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1、手术切口目标性监测调查表科室：床号：病人姓名：性别：男女年龄：__（岁月天）住院号：__________入院日期：____________诊断：_____________________________________电话号码：_______________手术日期：____________手术类型：急症择期手术名称：____________________________________手术持续时间：____分手术医生：____________ASA分级____ASA评分_________手术切口：清洁切口清洁污染切口污染切口

2、感染切口麻醉方式：全麻持硬局麻手术期抗菌药物使用情况：否一联二联三联及以上抗菌药物名称：______________剂量：_________用法_________使用时间：≥术前2小时1小时半小时术中抗菌药物名称：______________剂量：_________用法_________时间_____天使用时间：≥术前2小时1小时半小时术中抗菌药物名称：______________剂量：_________用法_________时间_____天使用时间：≥术前2小时1小时半小时术中手术后使用抗生素情况：否一联二联三联及以上抗菌药物

3、名称：______________剂量：_________用法_________时间_____天抗菌药物名称：______________剂量：_________用法_________时间_____天抗菌药物名称：______________剂量：_________用法_________时间_____天手术切口感染：否是感染日期_______部位：表浅深部器官腔隙出现：红肿热疼渗出物：脓性血性脂肪液化其它______感染日期_______部位：表浅深部器官腔隙出现：红肿热疼渗出物：脓性血性脂肪液化其它______感染日期____

4、___部位：表浅深部器官腔隙出现：红肿热疼渗出物：脓性血性脂肪液化其它______病原学检查与药敏试验：送检日期_______标本类别________部位：表浅深部器官腔隙微生物名称_______药敏试验_________送检日期_______标本类别________部位：表浅深部器官腔隙微生物名称_______药敏试验_________送检日期_______标本类别________部位：表浅深部器官腔隙微生物名称_______药敏试验_________切口愈合：甲□乙□丙□免拆线拆线拆线日期：____________出院日期：

5、____________调查日期：_____________切口情况：_____________调查者：ASA评分表分极分值标准Ⅰ级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。Ⅱ级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。Ⅲ级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。Ⅳ级4有生命危除的严重全身性疾病，已丧失工作能力。Ⅴ级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。