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1、困难气道管理专家共识中华医学会麻醉学分会困难气道(difficultairway)的处理与麻醉安全和质量密切相关,50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要
2、地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。困难气道的定义困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气(difficultmaskventilation)麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。2、面罩通气不足的体征包括(但不限于):看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听
3、诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2降低,没发现或不适当的呼末二氧化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。困难气管插管(difficultintubation)1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级)。2、困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级,发生率为1～18%)。3、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级,发生率为0105～0135%)。传统的困
4、难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。不能面罩通气又不
5、能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。困难气道的评估大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者,按照一定规则,有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此,所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。了解病史 详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,气道手术史,头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处理的经历。体检评估气道的方法 术前气道评估的方法很多,推荐以下六种最常用的方法,当然多个指标的综合分析价值更大。前五种方法是在麻醉前,第六种方法是在诱导过程中应用。1、咽部结构分级
6、即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”。Mallampati提出了一个简单的气道评估方法,后经Samsoon和Young的修改补充,成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉医师的面前,用力张口伸舌至最大限度(不发音),根据能否看到悬雍垂以及咽部的其它结构给病人分级(表1)。表1 咽部结构分级分级 观察到的结构Ⅰ级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓Ⅱ级可见软腭、咽腔、悬雍垂Ⅲ级仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ级看不见软腭咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难,Ⅲ级,特别是Ⅳ级属困难气道。该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动
7、的影响。2、张口度 不能够将口张开,上下门齿间距(interincisordistance)小于3cm,无法置入喉镜,导致困难喉镜显露。3、甲颏距离(ThyromentalDistance) 是头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素,包括喉的位置的影响,成人正常值在615cm以上,如果小于6cm或小于检查者三横指的宽度,提示气管插管可能遇到困难。4、下颚前伸幅度 是下颚骨活动性的指标,能反映上下门齿间的关系(Re
