硬膜外注射手术知情同意书1

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1、宜昌民福医院手术知情同意书姓名姚仕英性别女年龄77岁科别外病区5床号31住院病历号20144391术前诊断;L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症拟行手术名称;腰椎硬膜外臭氧注射加硬膜外神经阻滞术患者因患L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点，经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能

2、加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共19条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异

3、议。患者(代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不在提出异议。患者(代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分宜昌民福医院手术知情同意书手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。（2）可能

4、发生大出血。（3）因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官。（4）可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗。（5）手术中可能使用特殊医疗药品，如化疗泵、吻合器械等。（6）手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等。（7）手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等。（8）因以上原因等可能需要再次手术。（9）各专科手术特有的并发症及不良后果等。（10）局麻药物过敏或中毒反应。（11）手术患者不配合或穿刺困难，穿破硬膜囊试验后出现腰麻，放弃手术。（12）穿刺过程中射频针损伤神经根、损伤软骨板可能，射频致脊神经、交感神经功能障碍。（13）术中出

5、血、血肿形成，椎管内出血、感染可能，胶原酶误入蛛网膜下腔，脑出血及化学性脑炎可能。（14）术中或术后出现神经卡压征，如下肢运动及感觉障碍、大小便障碍，需（急诊）开放手术处理，甚至仍不能恢复。（15）术后效果不满意或复发（有效率约70-80%），需再次溶盘术或行开放手术。（16）术后腰腿痛加重或出现对侧腰腿痛。（17）术后腹胀、便秘、尿潴留。（18）术后局部感染、败血症等。（19）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。