第二节肝性脑病发病机制

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1、肝功能不全(hepaticencephalopathy)教学目标1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇2.掌握肝性脑病的发病机制3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因4.了解防治原则第一节概述一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。二、肝脏疾病常见病因和机制（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎（二）理化性因素：药物、工业

2、毒物可引起肝损伤。（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；（四）免疫性因素（五）营养性因素三、肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍：1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：3．胆汁分泌和排泄障碍51．凝血功能障碍2．生物转化功能障碍（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节肝性脑病发病机制一、氨中毒学说1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。2.血氨↑的原因

3、：(1)氨产生过多：(2)氨清除不足：3.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH；大量消耗ATP(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑二、假性神经递质学说1.主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。2.假性神经递质的生成MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺3.假性神经递质的作用(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍(2)干扰正常递质的合成三、血浆氨基酸失衡学说5主要论点：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值

4、↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱2失衡的原因和机制（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）第三节肝性脑病的诱因一、氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症二、酸碱平衡紊乱三、某些药物应用不当四、其他第四节防治原则一、针对氨中毒学说：1.降低肠道内氨的生成和吸收2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的应用。三、复方氨基酸溶液的应用第四节肝性肾功能衰竭（hepatorenalfailure）一、概念：5是指肝硬化失代偿期或急

5、性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性的肾功能衰竭。（hepatorenalsyndrome,HRS）二、类型1.肝性功能性肾功能衰竭病因：肝硬化后期特点：无器质性病变。2.肝性器质性肾功能衰竭病因：重症爆发性肝衰特点：肾小管坏死。三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制（一）肾血流动力学异常（二）肾血管收缩1.肾交感神经张力增高2.肾素-血管紧张素系统活动增强3.激肽释放酶-激肽系统活动异常4.前列腺素合成不足5.内毒素血症6.假性神经递质蓄积四、防治原则人工肝肝移植作业：1.肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血

6、症；低钠血症。2.肝功能不全时为什么会发生低钾血症？答案：肝受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。低钾血症和由此引起的代谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。53.为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？答案：①通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。②枯否细胞功能受到抑制，使内毒素进入体循环。③内毒素从结肠漏出过多。④内毒素吸收过多。4.为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？答案：重要

7、作用：①肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；②清除活化的凝血因子；③制造纤溶酶原；④制造抗纤溶酶原；⑤清除循环中的纤溶酶原激活物。主要表现：①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多；③循环中抗凝血物质增多；④易发生原发性纤维蛋白溶解；⑤血小板量与功能异常。5.为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？答案：血氨增高原因：①氨清除不足；②氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：①干扰脑组织的能量代谢；②使脑内神经递质发生改变；③对神经细胞膜有抑制作用。6.假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？答案：正常时蛋白质在肠中分解

8、成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。当肝功能严重障碍或有门