典型护理案例(神经外科)

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1、案例库格式典型护理案例(神经外科)一、患者病情:床号:11床姓名:单涛性别:男年龄:60岁籍贯:江苏盐城入院日期:2012-04-10入院医疗诊断:1、颅脑外伤2、右侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿4、双侧颞顶骨骨折主诉:被电瓶车撞倒致头部外伤1小时余现病史:患者1小时余前被电瓶车撞倒、头部外伤、伤时情况及昏迷史不详,呕吐胃内容物,被送入附近医院简单检查后急诊至我院就诊,行CT检查示:右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折,后拟诊“颅脑外伤”收住入院,病程中患者无眼、耳、口、鼻出血,有小便失禁,无

2、四肢抽搐,无呼吸困难,入院后积极完善各项术前检查,即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术,现术后第40天,神志仍呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏,生命体征暂平稳,气管切开畅,在院继续接受相关治疗。过去史:(疾病史、用药史、手术史、过敏史)既往有高血压病史5年,自服“丹参片、依那普利”治疗,血压控制不详,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核”病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种随社会。家庭遗传史:否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度:1、饮食情况:受伤前饮食规

3、律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡易消化,自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况:受伤前睡眠每天6~7小时,现患者处于昏迷状态3、排泄情况:大便每2~3日1次,尿量:1800ml/日,目前予留置尿管留取小便,大便不能自控。4、日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现处于昏迷状态,自主活动能力丧失,自理能力五级。5、嗜好:吸烟10余年,1包/2天,无饮酒嗜好。心理社会资料:(包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家庭支持-4-系统等)患者因突然意外受伤,家属对其无心理准备,加之术后持续昏迷

4、,病程较长,病情较重,焦虑、,担心疾病预后,患者受伤经鉴定为意外交通事故,故经济不成问题,患者生有一子,在外地工作,现由老伴和护理员照顾。二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T:36.2°CP:72次/分R:18次/分BP:170/100mmHg身高:176cm体重:卧床神志不清,中度昏迷,发育良好,体型中等,营养良好,急性病容,平车推入病房,GSC评分6分,枕部头皮血肿,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0mm,光反射灵敏,耳鼻未见出血,伸舌不合作,颈部有抵抗,胸廓无畸形,双肺呼吸音稍粗,未闻及湿啰音,Hr:72

5、次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,右上肢刺痛回缩,余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合,生理反射减退,双侧巴彬斯基征阳性。三、实验室及其它诊断性检查结果:血常规:白细胞10.19×109/L,红细胞3.86×109/L,血红蛋白119g/L,血小板409.1×109/L,超敏(反应):67.79mg/L凝血功能示:凝酶原时间14.6秒纤维蛋白原0.82克/L抗凝血酶原血0.64D二聚体:2.21mg/L急诊肝肾功能、电解质:谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126

6、mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸107.7umol/L心电图示:窦性心动过速,左心室肥大伴ST-T改变四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等)患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食,给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8h,予甘露醇脱水;青霉素、头孢曲松静脉点滴抗炎治疗;予潘托拉唑点滴护胃治疗;神经节苷脂、甲氯芬酯点滴营养神经治疗,予3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。五、主要护理问题:(一)术前:1、焦虑:与意外受伤,家属缺乏心理准备,担心预后有关2、知识缺乏:缺乏疾病相关

7、知识(二)术后:-4-1、脑组织灌注异常:与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关2、清理呼吸道无效:与意识障碍有关3、有误吸的危险:与意识障碍有关4、体液不足的危险:与禁食、使用脱水剂有关5、自理缺陷:与意识障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关7、癫痫发作的危险:与颞叶挫伤,急性颅内出血、低钠有关8、有外伤的危险9、潜在并发症:感染10、潜在并发症:脑疝11、知识缺乏:与家属缺乏疾病相关知识有关六:主要护理措施:(一)术前:1、加强家属的心理护理,简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项,取得理解合作。2、根据病

8、情协助取正确体位,昏迷取平卧位头偏向一侧,暂禁食,以防呕吐窒息。3、遵医嘱吸氧、

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