典型护理案例(神经外科)

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1、案例库格式典型护理案例（神经外科）一、患者病情：床号：11床姓名：单涛性别：男年龄：60岁籍贯：江苏盐城入院日期：2012-04-10入院医疗诊断：1、颅脑外伤2、右侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿4、双侧颞顶骨骨折主诉：被电瓶车撞倒致头部外伤1小时余现病史：患者1小时余前被电瓶车撞倒、头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入附近医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无

2、四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史5年，自服“丹参片、依那普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：受伤前饮食规

3、律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1800ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。5、嗜好：吸烟10余年，1包/2天，无饮酒嗜好。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持-4-系统等）患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷

4、，病程较长，病情较重，焦虑、，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题，患者生有一子，在外地工作，现由老伴和护理员照顾。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.2°CP：72次/分R：18次/分BP：170/100mmHg身高：176cm体重：卧床神志不清，中度昏迷，发育良好，体型中等，营养良好，急性病容，平车推入病房，GSC评分6分，枕部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射灵敏，耳鼻未见出血，伸舌不合作，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音，Hr：72

5、次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回缩，余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合，生理反射减退，双侧巴彬斯基征阳性。三、实验室及其它诊断性检查结果：血常规：白细胞10.19×109/L，红细胞3.86×109/L，血红蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反应）：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原时间14.6秒纤维蛋白原0.82克/L抗凝血酶原血0.64D二聚体：2.21mg/L急诊肝肾功能、电解质：谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126

6、mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸107.7umol/L心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8h，予甘露醇脱水；青霉素、头孢曲松静脉点滴抗炎治疗；予潘托拉唑点滴护胃治疗；神经节苷脂、甲氯芬酯点滴营养神经治疗，予3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。五、主要护理问题：（一）术前：1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关2、知识缺乏：缺乏疾病相关

7、知识（二）术后：-4-1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍有关4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关5、自理缺陷：与意识障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关8、有外伤的危险9、潜在并发症：感染10、潜在并发症：脑疝11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关六：主要护理措施：（一）术前：1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。2、根据病

8、情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。3、遵医嘱吸氧、