入住重症监护病房(icu)知情同意书

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1、医院入住重症监护病房（ICU）知情同意书住院号：姓名性别年龄科别病室床号临床诊断目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量，在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压检测；持续镇静、镇痛治疗；心外按压和电除颤等。ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU

2、医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。有创操作的潜在风险和对策：如下有创操作可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。凡进行以下有创操作前，须签署相关操作同意书。1.任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生不良反应，在此列出，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.有创操作可能发生的风险：（1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：　　刺激迷走神经引起呼吸心跳骤

3、停；口腔局部损伤和牙齿脱落；咽部感染、喉头水肿及声带损伤；气管软骨脱位；误吸、肺部感染和肺不张；粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；误入食道；插管失败；呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；呼吸机依赖；循环功能障碍；呼吸功能衰竭继续加重；病人需要约束治疗；皮下气肿、纵膈气肿；气管食管瘘；其他不可预见的意外。（2）纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：　　麻醉意外；喉头水肿，痉挛，窒息；咯血；肺部感染扩散；支气管痉挛，呼吸骤停；气胸；加重缺氧；严重心律失常，心搏骤停；血压升高，脑血管意外；气管插管意外脱出；其他不可预见的意外。（

4、3）动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：　　麻醉意外；出血，局部血肿；感染；血栓形成；神经损伤；动脉供血区缺血致局部坏死；操作失败；其他不可预见的意外。（4）持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：　　呼吸循环抑制；恶心呕吐；镇痛不全；苏醒延迟；谵妄；其他不可预见的意外。（5）血液透析治疗可能引起的意外及并发症：血液动力学不稳定；凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；气栓、血栓；管路、滤器破损；过敏；低体温；营养物质丢失；失衡综合征（脑病）

5、；其他难以预料的意外（6）心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：肋骨骨折；气胸、血胸、软组织损伤；电灼伤；心肌损伤；除颤无效。（7）在有创操作中医师可以根据患者的病情对预定的有创操作方案做出iaoz，经法定代理人签字同意后实施。（8）有创操作需要多位医务人员共同进行。（9）有创操作无法达到100%成功。（10）授权医师对有创操作中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。（11）其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受入住重症监护病房（ICU），并愿意承担因此而带来的各

6、种风险。患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名谈话地点年月日时分年月日时分