优逸团体补充医疗保险调查表(中文)

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1、大连总公司(：0411-83603093Ê：0411-83603092上海分公司(：021-54075828Ê：021-54076283广东分公司(：020-38108140Ê：020-38108141江苏分公司(：0512-62969918Ê：0512-62969917SompoJapanInsurance(China)Co.,Ltd.优逸团体补充医疗保险调查表一、投保团体基本信息投保人名称：营业性质：投保人地址：邮政编码：联系人：联系电话/传真：邮件地址：组织机构代码：法人代表姓名：员工总数：二、投保信息保险生效日期：自年月日零时起所有被保

2、险人已参加当地社会医疗保险：是　否；若否，请提供人数人保费承担比例：单位　％个人％被保险人人数：人；（参保员工人数人，配偶人数人，子女人数人;女性投保比例：％）请提供被保险人清单，若暂时无法提供，请告知被保险人平均年龄岁。其中：55周岁以上人，最高年龄周岁。注：被保险人清单格式请见附页。三、保险计划（单位：RMB/人）保障项目Plan1Plan2Plan3Plan4Plan5自选方案（限额范围）团体住院医疗保障年度赔付限额5,0008,00010,00012,00015,0005,000--20,000赔付比例90%100%90%100%100

3、%50%--100%附加团体门急诊医疗保障年度赔付限额----5,0008,00010,0003,000--10,000赔付比例----90%90%90%50%--100%每日赔付限额----5005001,000300--无限额每日免赔额----5050500--100附加团体住院津贴保障50／天80／天100／天150／天200／天20/日--200/日附加团体女性生育保障----------5,000-15,000附加团体公共账户医疗给付（团体保额）----------人数x500--1,000投保人数注：若需投保自选方案，最低投保人数为

4、25人，投保生育保障时，女性投保人数须25人或以上，投保公共账户时，投保人数须200人或以上。四、投保团体告知1、过去一年中是否有因患病而持续10个工作日以上不能正常上班或减轻劳动量的员工，是否有尚在病假中或身体残疾或智力残障的员工？（若是，人）是否2、投保时是否有正怀孕的员工？（若是，人）；是否有临时工、退休员工参加本次投保？（若是，人）是否3、是否曾在本公司或其他保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？是否4、在被保险人中，现在或过去是否有人患有以下疾病？（若是，人）①恶性肿瘤②心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）③慢性肾功能衰竭④白血病⑤肝硬化

5、⑥糖尿病⑦高血压（Ⅱ期及以上）⑧脑梗塞⑨脑溢血⑩癫痫病⑪精神病⑫再生障碍性贫血⑬帕金森氏病⑭红斑狼疮及其他结缔组织疾病　⑮艾滋病⑯先天性疾病或遗传疾病　⑰其他是否5、投保团体上一年度是否参加补充医疗保险或其他医疗保险计划？若是，请告知以下信息：目前承保公司：。门诊费用：元；　住院费用：元；其他费用：元是否上述健康告知若有任何被保险人回答是，请在“□是”打✓，并在下划空白部分具体说明。若未作勾选，则视作以上问询告知均为“否”。郑重声明：1、保险公司的业务人员已经向您提供了保单条款，请您仔细阅读保险条款；保险公司的业务人员已经对保险条款，尤其是除外

6、责任、免责条款、赔偿限额、免赔额等黑体字标注的条款内容，向您作出了详细说明。如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本调查表之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对保险公司业务人员的说明完全理解，并对相关条款的内容并无异议。2、于本调查表所列事项，以及保险公司工作人员提出的相关询问，您应当如实告知；如有故意或重大过失未如实告知，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除保险合同或取消被保险人资格。3、本调查表将作为保险合同的依据及保险合同的一部分。投保人（签章）日期1/1