危重病例讨论记录范例

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1、危重病例讨论记录讨论日期:讨论地点:主持人(姓名、专业技术职称、职务):参加者(姓名、专业技术职称、职务):患者姓名:性别:年龄:住院号:入院诊断:中医诊断:鼓胀脾虚水停夹痰瘀西医诊断:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血讨论记录:1、XXX主管医师发言记录:患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg神清,精神可,营养中

2、等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约3.0MM,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,

3、考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/0407:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol/L,2CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,u

4、rea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后,予补充诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见:XXX住院医师:患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型)

5、,门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显,动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明显异常。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意。患者病情危重,预后极差,死亡是不可避免的,已多次与家属沟通病情,患者家属表示理解,并要求放弃积极治疗。XXX主治医师:患者诊断明确,并发症多,治疗原则正确,予保肝护肝,活血化瘀,改善肝脏血液循环,活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”,血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”,预后极差,病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。XXX主治医师:患者病史、

6、症状、体征、辅查诊断明确,存在多脏器衰竭的风险,病情发展快,患者为肿瘤晚期,并有转移,门脉癌栓形成,肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征,死亡不可避免。3、XXX主持人的总结意见:本病中医方面,四诊合参,本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪,久病,耗伤肝脾,肝失疏泄,气滞血瘀,脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中,形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀,病位在肝、脾,病性为本虚标实。西医方面,诊断为:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗,但根本的病因无法治疗,主要

7、治疗为延长生命,患者病情进一步发展,病情危重。在沟通方面,与家属沟通,需及时告知患者病情以及预后、治疗原则,患者家属表示理解,并放弃积极治疗,以签字为证。该患者治疗方案正确,但因所患重疾,死亡最终不可避免。记录者签名:年月日主持人签名:年月日2

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