生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸、血压测量)操作考核评分标准(小版)

生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸、血压测量)操作考核评分标准(小版)

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1、生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸、血压测量)操作考核评分标准(2013年4月修订)操作项目操作内容标准分扣分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。2、动态监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据。5 二、评估患者1、询问患者身体情况:①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度、基础血压值。②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、使用兴奋剂(如浓茶、咖啡)、使用镇静剂或洋地黄类药物等。③被测量部位有无创伤、手术、炎症,被测量肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无损伤等。2、向患者解释测量体温、脉

2、搏、呼吸的目的,取得患者配合。  三、实施要点 65 1、仪表:符合要求。3 2、操作用物:治疗盘、血压计、听诊器、体温计、清洁容器(内备已消毒体温计1支)、另备一容器(放使用后的体温计)、消毒液纱布、表(带有秒针)、弯盘、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。5 3、操作步骤:1)双人核对医嘱,准备用物。2 2)核对患者床号、姓名,评估患者。6 3)洗手,戴口罩。检查血压计、听诊器、体温计是否完好,体温计水银柱应在35℃以下。2 4)备齐用物携至床旁,再次核对。2 5)根据患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。2 6)测量体温:按要求放置体温计

3、,计时。①测腋温:擦干患者腋下的汗液,将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,协助患者屈臂过胸夹紧,防止滑脱。测量时间10分钟。②测口温:将水银端斜放于患者舌下热窝,闭紧口唇,用鼻呼吸,测量时间3分钟。③测肛温:先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计的水银端轻轻插入肛门3~4厘米,测量时间3分钟,并用卫生纸擦净肛门。3 7)测量脉搏:①以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。②一般患者可以测量30秒,脉搏异常者,测量1分钟,核实后报告医师。3 8)测量呼吸:①将手放至患者的诊脉部位似诊脉状,观察患者的胸腹部,一起一伏为一次呼吸,测量30秒。②危重病人

4、呼吸不易观察时,用少许棉絮置于病人鼻孔前,观察棉花吹动情况,计数1分钟。3 9)告知患者脉搏、呼吸次数,并记录。2 10)测量血压:①体位:手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平。坐位:平第四肋;仰卧位:平腋中线。2 ②协助患者将测量侧手臂卷袖露臂,手掌向上,肘部伸直。2 ③打开血压计,垂直放稳,开启水银槽开关。驱尽袖带内空气,平整置于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,松紧以能插入一指为宜。2 ④触摸肱动脉搏动,将听诊器置于肱动脉最明显处,一手固定,另一手握加压气球,关气门,匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后,再升高20~30mmHg。2 ⑤匀速缓慢放气,速度以水银柱每秒下降4mm

5、Hg为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音变化。3 ⑥在听诊器中听到第一声搏动,此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失,此时水银柱所指的刻度即为舒张压。(如果血压未听清或异常,需要重测时,应先将袖带内气体驱尽,使汞柱降至“0”点后再行测量)。3 ⑦测量完毕,还原听诊器,松袖带,整理患者衣袖。2 ⑧排尽血压计袖带内余气,整理后放入盒内。血压计盒盖右倾45º,使水银全部流回槽内,关闭水银开关,盖上盒盖,平稳放置。2 11)按规定时间取出体温计,并用消毒液纱布擦拭后读取体温数。212)告知患者测量结果,并记录。再次向患者复述测量结果(体温、脉搏、呼吸、血压)。213)整理

6、患者衣、被,协助患者取舒适体位。询问患者需要。314)处理用物。315)洗手,取口罩。216)将测量结果绘制于体温单上。24、操作速度:完成时间限17分钟以内。 四、指导患者1、告知患者测量结果。2、告知患者测量体温、脉搏、血压时的注意事项。3、告知患者测量口温前15~30分钟勿进食过冷、过热的食物,测口温时闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计。4、根据患者实际情况,指导患者或家属学会正确测量体温、脉搏、呼吸、血压的方法。20五、注意事项1、婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时,护理人员应当守护在患者身旁。2、如有影响测量体温的因素时,应当推迟30分钟测量。3、发现体温和病情不符

7、时,应当复测体温。4、极度消瘦的患者不宜测腋温。5、如患者不慎咬破汞温度计,应当立即清除口腔内玻璃碎片,再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许,服富含纤维素食物以促进汞的排泄。6、脉搏短绌的患者,按要求测量脉搏,即一名护士测脉搏,另一名护士听心率,同时测量1分钟。7、呼吸的速率会受到意识的影响,测量时不必告诉患者。8、呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。9、保持测量者视线与血压计刻度平行。10、长期观察血压的患者,做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。11、按照要求选择合适袖带。12、若衣

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