广泛子宫切除术手术录像记录

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1、广泛子宫切除术手术录像记录广州中山大学附属第二医院林仲秋教授演示做完盆腔淋巴结切除以后，我们就开始做广泛子宫切除。现在我们看到的是左侧的输尿管，那现在我们要打开左侧的直肠侧窝，打开直肠侧窝的时候我们要紧贴腹膜，可以减少出血。在往下分离的时候我们可以看到神经，这就是腹下神经丛。我们把这些神经保留，有利于手术后膀胱功能的恢复，这一部分就是在骶骨韧带外侧的神经丛，这就是神经，然后我们把骶骨韧带表面的腹膜把它切掉。这个是右侧的输尿管，紧贴腹膜，打开右侧的直肠侧窝，往下分离时发现在侧窝底的腹下神经，有些比较细小的，有些比较粗大的。直肠侧窝打开后，现在要打开直肠窝，先

2、分离直肠阴道间隙，关键的地方是找到反折，先锐性分离，然后可以用手指进行钝性分离，这是直肠窝，把直肠和阴道壁分开，那这3个窝打开以后，我们可以切骶骨韧带。这个是右侧的骶骨韧带，在切韧带以前，我们先把直肠侧腹膜打开，直肠侧腹膜打开以后直肠才可以往中间分离，和骶骨韧带分离，骶骨韧带分浅层和深层，浅层可以直接用电刀把它切断，现在准备分骶骨韧带的深层，这是右侧，同样的表面的直肠侧腹膜打开，然后把直肠和骶骨韧带充分的游离，这个是骶骨韧带的深层，用直角钳钳夹，这把钳我们要和直肠平行，才能避免损伤直肠，这个是骶骨韧带深层的断端，用7号丝线进行缝扎，骶骨韧带分浅深俩层，这是

3、切下的骶骨韧带。现做左边，暴露直肠侧窝，这些神经把它分离出来，然后保护起来，现在钳夹骶骨韧带，把左侧的直肠侧腹膜打开，打开以后可以把直肠往内侧分，现切除左侧骶骨韧带的浅层，再继续把直肠侧腹膜打开，直肠和骶骨韧带的深层分离，然后我们切除骶骨韧带的深层，同样的用直角钳，骶骨韧带的深层，7号丝线进行缝扎，切下的左侧骶骨韧带。现在准备切主韧带，切主韧带以前，打开膀胱腹膜反折，打开膀胱腹膜反折要用锐性的办法，在膀胱与宫颈、阴道疏松的间隙用电刀，用电刀的好处就是有一些小的出血点就凝固了，术野可以很干净，我们要在疏松的间隙分离，我们就可以很容易，也很清楚的吧膀胱向下分离

4、，充分的暴露宫颈和阴道上段，碰到一些小的出血点可以用电凝马上把它止住，我们看到膀胱分的比较充分。膀胱分离的越充分，越有利于输尿管隧道的分离。现分离左侧输尿管隧道，现在是隧道的入口，在输尿管的表面，紧贴输尿管，向内上方向，白白的，我们看到的就是输尿管，向内上这个方向，在这个直角钳的前方就是子宫动静脉，就打开输尿管隧道关键的步骤，要点就是先找出口，然后找入口，叫作先出后入，两边贯通，这是直角钳，钳尖要出来，所以叫作两侧贯通，两侧贯通以后可以一次钳夹，所以这里有三个要点，先出后入，两侧贯通，一次钳夹，就是这三句话。如果你是分次钳夹的话，有可能你的钳尖夹到一半的血

5、管，一放就出血，所以要两侧贯通。那好现在结扎。打开隧道以后，我们可以把输尿管向外侧推开，然后把这些疏松的组织去掉。我们现在看到的就是主韧带，看我的手指，大家看，现在在动的这一部分就是主韧带，现在我们钳夹主韧带，也是用直角钳，主韧带也是希望能够一次钳夹。这个病人在我们两个钳子之间，我们看到有一个淋巴结，这是主韧带的淋巴结。所以我这里单独的给它取出来，送病理检查，看看宫旁淋巴结有没有转移。切断主韧带，这是左侧主韧带的断端，里面有很丰富的血管，用7号丝线缝扎。切断主韧带后，切宫旁和阴道旁组织。现在切除宫旁和阴道旁组织，跟输尿管平行，这个地方叫作及时转向。我们不能

6、够和第一把钳一样，向一个方向钳尖向下，应该这个时候，钳尖向着阴道、宫旁。这是切下来的主韧带。现在我们准备做右侧，找输尿管隧道的出口。我们看到子宫旁的血管，一串的血管。我们在血管的内侧和膀胱的上方，这里就是出口。找到出口，再找入口。入口就是贴着输尿管的上方，钳子下面白白的是输尿管。钳尖从找的出口出来，两侧贯通。两侧贯通以后，再把输尿管分离，远离这些残端，分离了以后，这个时候可以一次钳夹了。钳夹的时候尽量往上方，因为下方与输尿管比较邻近，有时候钳到输尿管。现在隧道已经打开了，两侧残端用7号丝线进行结扎。现在把输尿管往外分，往外分开，在输尿管的下方，主韧带的前方

7、，这里叫作膀胱侧窝的地方。这个地方下去就是膀胱侧窝。主韧带周围的疏松组织把它去掉，看手指，现在主韧带在动，现在切断主韧带。根据病情的需要切除相应长度的主韧带，这里可以切除1/2，叫作2型广泛。如果接近骨盆壁叫3型，现在这个范围，应该是3型。如果贴子宫，那么叫作筋膜外，那也是1型。这个是主韧带的断端，我们还可以看到里面有很多的血管，用7号丝线进行缝扎。处理主韧带非常重要，如果处理的不好，这个地方可以造成大量的出血，因为它的血管是很丰富的。这个是宫旁、阴道旁，这个时候要及时转向，我们用直角钳钳夹，这个钳尖应该指向阴道，不能够再往下。这是切下来的右侧的宫旁组织，

8、好了，现在我们准备来断阴道了。用这把梅氏钳，从宫颈外口的下方，钳一