结核性胸膜炎常识

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1、结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。  引起结核性胸膜炎的途径有:  ①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜;  ②邻近胸膜的肺结核病灶破溃,使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内;  ③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎;  ④机体的变应性较高,胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出;  ⑤胸椎结核和肋骨结核向胸

2、膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此,结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。结核性胸膜炎是机体处于高敏状态,对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应,是原发或继发结核累及胸膜的结果,因机体反应性不同,临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜,或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童,主要发生在原发感染6月内,原发灶多在同侧肺内,往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床

3、上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方,呈锐痛,随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多,几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳,体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促,大量积液压迫肺、心和纵隔,则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多,呼吸困难越明显,甚至可有端坐呼吸和发绀。  体

4、征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显,或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸,肋间隙饱满,呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失,叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失,语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩,在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时,可见患侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,语音震颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱。在世界各地,结合仍是原因不明的胸腔积液的主要胸部疾病。是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时的胸膜炎症,是原发性或继发性结核累计胸膜的后果。

5、结核性胸膜炎属迟发过敏反应,胸膜毛细血管的通透性和胸膜腔内蛋白浓度增加导致液体的积聚,多能经治疗痊愈。治疗不当可以当成结核性脓胸。【病理】病变早期为胸膜充血、水肿,表面有纤维素渗出而无胸腔积液,此时为干性胸膜炎,继而浆液渗出,形成胸腔积液,胸膜常有结核结节形成。【诊断】一.病史、症状:起病似感冒,伴发热、咳嗽、胸痛,积液较多时有呼吸困难及气短,有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。二.体检发现:干性胸膜炎患侧呼吸运动受限,局部有压痛,可触及胸膜摩擦感,听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸动度、语颤减弱,气管和心脏向健侧移位,液平面

6、以下扣诊浊音,呼吸音减弱或消失,液平面上方可有支气管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷,呼吸运动受限扣诊浊音,呼吸音减弱。三.辅助检查:(一)X线胸片:干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿,渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影,其上缘呈从外上向内下的弧形,肋膈角消失,膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位,肋间隙变宽,膈肌下降。(二)超声波检查:可了解胸水数量,确定胸腔穿刺部位,鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。(三)其他检查:血白细胞计数和中性粒细胞可增高,血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液,少数可为血性积液。四.鉴别诊断:

7、干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。恶性胸水和结核性胸水的鉴别1.临床表现本病多发生于儿童或40岁以下的青壮年,起病可较急,亦可缓慢。干性胸膜炎阶段先有发热和胸痛,深呼吸和咳嗽时胸痛更加明显,此时的重要体征为胸膜摩擦音。随着胸腔内渗液量的增加,病人出现气短,积液将脏、壁层胸膜隔开,胸痛减轻。但患侧有压迫感,干咳,且有午后低热、乏力、纳差等。大量胸腔积液时,胸部体征明显,病人喜患侧位侧卧,使健侧肺呼吸保持通畅,减轻呼吸困难症状。2.实验室和器械检查(1)结核性胸膜炎早期,血中白细胞总数可增高或正常,

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