医学护理系毕业设计

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1、衢州职业技术学院医学院毕业设计（报告）题目:心肌梗死患者的护理姓名:胡如意学号:3111233201班级:11护理（4）班专业:护理年级:2011级指导老师:李群锋2014年5月11日简要病情住院号0628103科室心内科一床号04医院温州医科大学附属第一医院姓名潘振文性别男年龄55岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度小学入院时间：2013.12.215:56am记录时间：2013.12.217am简要病情：（包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史）主诉：胸骨后疼痛，伴恶心、呕吐2小时，现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴

2、大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。患者至我院急诊，予以抗炎、解痉、输液治疗后，症状未见明显缓解，建议住院进一步治疗，急诊拟“冠心病、急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。否认糖尿病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史。体格检查：（生命体征、意识及主要的阳性体征）T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋

3、巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。辅助检查：（重要的化验、辅助检查的结果）血常规：2013.12.23白细胞计数121X10^9/L，中性粒细胞百分比90.9%，肿瘤指标基本正常。肌钙蛋白定量：0.350ng/ml,心肌酶谱：肌酸激酶：76u/l，乳酸脱氢酶：624u/l,肌酸激酶同工酶：13u/l,B型钠尿肽：1248.97pg/ml心电图示：V1~V5导联ST段弓背向上抬高肺部CT：考

4、虑双肺少许炎症。肝胆脾B超：脂肪肝（轻度）。入院诊断：（医疗诊断）冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级诊疗计划：（治疗原则、方案、主要药物）1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。健康教育：1、运动指导：避免剧烈运动防止疲劳。2、生活指导：培养科学的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的体重，戒烟限酒，

5、适当运动，劳逸结合，保证每天有充分的休息时间，保持乐观的心情。3、避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高血脂，控制危险因素；控制情绪，避免情绪激动，避免精神紧张、激动；避免寒冷；保持大便通畅。4、用药护理：遵医嘱按时服药，定期检查、随访。5、心肌梗死发作时自救：立刻就地休息，靠坐或平卧，心情放松，保持环境安静而温暖；积极与急救站或医院联系，呼叫救护车或用担架将患者送到医院，切记扶患者强行步行。如有条件，立刻吸氧。舌下含服硝酸甘油，可连续服用，也可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩张冠状动脉的药物。护理计划姓名潘振文年龄55岁性别男病区心内科一床号044住院

6、号0628103开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名201312.2115:006.21.15:006.21.15:00P1疼痛：与心肌缺血缺氧有关P2活动无耐力：与心绞痛致不适感；疾病所致虚弱、疲倦有关P3焦虑：与心绞痛反复发作疾病治疗效果不理想，环境陌生等有关疼痛次数减少，程度减轻病人活动量逐渐增加并且活动后无不适感患者无焦虑情绪1.心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰病人解除紧张情绪。2.指导病人舌下含服硝酸甘油或心痛定药物止痛，观察用药效果，如果疼痛不缓解，通知医生，做心电图。3心绞痛发作频繁时遵医嘱静滴硝酸甘油，注意滴速。4心绞痛严重时遵医嘱肌注杜

7、冷丁50~100mg。5、卧床休息，协助病人满足生活需要。6、必要时，给予持续低流量吸氧，2~4L/min。7、疼痛持续不缓解，心电图有动态改变，应考虑心肌梗死的发生，应按心肌梗死处理。8、指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。9、指导病人避免心绞痛的诱发因素。1、久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。2、告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。3、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣与动机。1、鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予