麻腮风疫苗接种知情同意书

麻腮风疫苗接种知情同意书

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时间:2018-01-24

麻腮风疫苗接种知情同意书_第1页
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1、预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)家长您好:麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征,严重者并发肺炎、心肌炎,可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病,临床以发热、全身皮疹,淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病,主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大,张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强,可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗(简称麻腮风疫苗)可刺激机体产生免疫力,达到预防麻疹、风

2、疹和流行性腮腺炎的目的。麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种麻腮风疫苗:1、已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应:1、常见不良反应:(1)一般接种疫苗后24小时内,注射部位可出现疼痛和触痛,多数情况下于2-3天内自行消失。(2)一般接种疫苗后1-2周内,可能出现

3、一过性发热反应。其中为轻度发热反应,一般持续1-2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防止继发感染;对于中度发热反应或发热时间超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。(3)皮疹:一般接种疫苗后6-12天,可能出现散在皮疹,出疹时间一般不超过2天,通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。(4)可有轻度腮腺和唾液腺肿大,一般在1周内自行好转,必要时可对症处理。2、罕见不良反应:重度发热反应:应采用物理方法及药物对症处理,以防高热惊厥。3、极罕见不良反应:(1)过敏性皮疹:一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹,应及时就诊,给予抗

4、过敏治疗。(2)过敏性休克:一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。(3)过敏性紫癜:出现过敏性紫癜反应时应及时就诊,应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗,治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。(4)血小板减少性紫癜。接种麻腮风疫苗应注意以下几点:1、注射后应在现场观察至少30分钟。2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。预防接种前,请家长如实提供儿童身体健康状况,向接种医生咨询相关问题,由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医,

5、具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书,如同意接种,在下面签字:儿童姓名:,家长姓名:,接种日期:。接种医生意见或建议:医生签字:,接种日期:,疫苗生产企业。乡(镇)卫生院预防接种门诊(注:本知情同意书需经家长、接种医生签字,并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效,由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。)

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