麻腮风疫苗接种知情同意书

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1、预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）家长您好：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风

2、疹和流行性腮腺炎的目的。麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种麻腮风疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现

3、一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。3、极罕见不良反应:（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗

4、过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。接种麻腮风疫苗应注意以下几点：1、注射后应在现场观察至少30分钟。2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，

5、具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。乡（镇）卫生院预防接种门诊（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）