專審系統各類申請項目需夾帶資料對照表

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1、專審系統各類申請項目需夾帶資料對照表目錄各類申請資料比較表2事前審查對應表（含高科技項目、癌藥送審、罕病用藥）3品項變更對應表3自主審查對應表3緊急報備對應表3器官移植對應表3生長激素對應表3抽審案件對應表3各類申請資料比較表項目　　類別事前審查品項變更自主審查緊急報備器官移植生長激素抽審案件申報類別○○○○○申請類別○○○○○○○醫事機構代碼○○○○○○○醫事機構名稱○○○○○○○費用年月○流水號○案件類別○費用類別(醫事類別)○科別代碼○○○○○科別名稱○○○○申請醫師ID○○○○保險對象ID○○○○○○保險對象姓名○○

2、○○○出生日期○○○○○病歷號○○○○主診斷代碼○○○○○父身高○母身高○申請原因○○○○○○原受理編號○○○○異動日期○○○○○○○緊急傳真日期（費用申請日期）○○申請項目－醫令代碼○○○○○○申請項目－醫令類別○○○○○○申請項目－使用劑量○申請項目－申請數量○○○○○申請項目─使用起始日○○申請項目─使用結束日○核定項目－醫令代碼○核定項目－醫令類別○核定項目－核定數量○○測量日期○身高○體重○InsulinDate○InsulinGH0’○InsulinGH15’○InsulinGH30’○InsulinGH45’○

3、InsulinGH60’○InsulinGH90’○InsulinGH120’○BloodSugarDate○BloodSugarGH0’○BloodSugarGH15’○BloodSugarGH30’○BloodSugarGH45’○BloodSugarGH60’○BloodSugarGH90’○BloodSugarGH120’○ClonidineDate○ClonidineGH0’○ClonidineGH15’○ClonidineGH30’○ClonidineGH45’○ClonidineGH60’○ClonidineG

4、H90’○ClonidineGH120’○L-dopaDate○L-dopaGH0’○L-dopaGH15’○L-dopaGH30’○L-dopaGH45’○L-dopaGH60’○L-dopaGH90’○L-dopaGH120’○GlucagonDate○GlucagonGH0’○GlucagonGH15’○GlucagonGH30’○GlucagonGH45’○GlucagonGH60’○GlucagonGH90’○GlucagonGH120’○ArginineDate○ArginineGH0’○ArginineGH15

5、’○ArginineGH30’○ArginineGH45’○ArginineGH60’○ArginineGH90’○ArginineGH120’○IGF-I檢查日期○IGF-I檢查結果○Testosterone檢查日期○Testosterone檢查結果○Estradiol檢查日期○Estradiol檢查結果○T4檢查日期○T4檢查結果○檢查日期○檢查結果○治療計劃○AccessionNumber○○○○檔名○○○○檔案類型○○○○備註○○○○附件檔(以Base64編碼)○○○○注意：同底色為同群組資料，不可拆開。事前審查對應

6、表（含高科技項目、癌藥送審、罕病用藥）更新日期：2005/12/19製表人：Lisa項目　類別事前審查重覆性Sample對應HL7位置Table欄位名稱申報類別ˇ1..11RF1.3MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTAPPL_TYPE申請類別ˇ1..11RF1.5MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTTMHB_TYPE醫事機構代碼ˇ1..1PRD.4.4MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTHOSP_ID醫事機構名稱ˇ1..1署立某某醫院PRD.4.4費用

7、年月RF1.7流水號RF1.4費用類別NTE.3科別代碼ˇ1..106PV1.3.1MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTFUNC_TYPE科別名稱ˇ1..1骨科PRD.4.1申請醫師IDˇ1..1APRD.7MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTAPPL_PRSN_ID保險對象IDˇ1..1ZPID.3.1MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTID保險對象姓名ˇ1..1某某某PID.5.1^PID.5.2MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_

8、MSTNAME出生日期ˇ1..1PID.7.1MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTBIRTHDAY病歷號ˇ1..1PID.3.1PBFT_DCM_FILEPID主診斷代碼ˇ1..112345DG1.3.1MHBT_PRECHK_MSTTMHB_PRECHK_MSTI