医疗责任险理赔资料清单

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1、医疗责任险理赔所需资料清单序号理赔单证备注1.□保险单正本（复印件）2.□索赔申请书（原件）表格，被保险人填写、签字、手印。3.□被保险人声明书（原件）表格，被保险人填写、签字、手印。4.□被保险人身份证或户籍卡（复印件）5.□被保险人营业执照、医疗机构执业许可证、医生执业资格证（复印件）包括年审记录6.□医疗事故情况说明（原件）被保险人提供、签字、手印。7.□向卫生行政部门提交的医疗事故报告、医疗事故鉴定申请书或委托书（复印件）被保险人提供8.□医疗事故技术鉴定书（原件）医疗事故技术鉴定机构出具9.□医疗事故鉴定

2、结论书、医疗事故讨论记录（复印件）医疗事故技术鉴定机构出具10.□法律判决书或调解书（复印件）法院出具11.□调解赔偿协议书（原件）当地政府或公安部门出具12.□赔偿损失清单及支付凭证（原件）被保险人提供13.□收取赔偿金人员身份证或户籍卡（复印件）包括患者身份证或户籍卡14.□死亡证明、火化证明、注销户口证明、死者身份证或户籍卡（复印件）由治疗医院、公安部门、殡仪馆出具。15.□诊断证明书、病历、医疗费用单据、医药处方（复印件）因医疗事故而增加的医疗费用16.□误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助费、残疾

3、用具费、丧葬费。（原件）患者因医疗事故实际发生的费用，由当事人提供。17.□医疗事故技术鉴定费（原件）经保险人书面同意的鉴定费18.□法律费用（原件）由被保险医生支付的仲裁或诉讼费用19.□授权委托书（原件）20.□被委托人身份证明（复印件）21.□其它相关证明材料22.23.24.天安保险股份有限公司北京分公司联系人：理赔服务部/李建一电话：010-88574523传真：010-88574999邮箱：lizm30@126.com公司地址：北京市海淀区复兴路甲23号城乡华懋大厦15层邮政编码：100036日期：20

4、11年月日