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时间:2018-01-23
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1、河南省医师取消多点执业注册申请审核表医师姓名性别照片民族年龄专业技术职务任职资格身份证号码第一注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期第二注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期第三注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见申请人签名:申请日期:年月日拟取消注册医疗机构意见(印章)法定代表人(负责人)签名:日期:年月日第一执业地点意见(印章)法定代表人(负责人)签名:日期:年月日卫生行政部门审批意见(印章)负责人:日期:年月日注:本表一式2份,分别存申请人和取消执业地点注册卫生行政部门。
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