在校儿童现状调查问卷

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1、在校儿童现状调查问卷调查地点：省市县乡（镇）村调查人姓名：工作单位联系电话：调查时间：年月日一、儿童本人和家庭的基本情况（一）个人基本情况（3题）1.性别：A.男B.女2．现在年龄是：__________岁3．你是否为独生子女:A.是B.不是（二）父亲的基本情况（5题）1．年龄：A.25岁以下B.25--30岁C.31--40岁D.41-50岁E.50岁以上2．文化程度：A.小学B.初中C.高中及以上3．工作情况：A.在外打工一年以内B.在外打工一年以上C.在家未外出打工4．父亲外出打工时你的年

2、龄是：A.1--6岁B.7-10岁C.11-14岁D.15-18岁5．外出打工的父亲每年回家次数：A.1次B.2次C.3次以上（三）母亲的基本状况（5题）1．年龄：A.25岁以下B.25--30岁C.31--40岁D.41-50岁E.50岁以上2．文化程度：A.小学B.初中C.高中及以上3．工作情况：A.在外打工一年以内B.在外打工一年以上C.在家未外出打工4．母亲外出打工时你的年龄是：A.1--6岁B.7-10岁C.11-14岁D.15-18岁5．外出打工的母亲每年回家次数：A.1次B.2次C

3、.3次以上（四）家庭的其他情况（5题）1．父母外出打工是否在一起共同生活：A.是B.否2.每年寒暑假父母是否接你到他们的打工地度过：A.寒假接去B.暑假接去C.寒暑假都接去D.寒暑假都不接去3.家庭主要的经济来源是A．父母双方打工B.父亲一方打工C.母亲一方打工D.其他（请说明）4.家庭对男孩和女孩受教育的态度（可多选）A.男孩的教育更重要B.女孩的教育更重要C.男孩和女孩的教育同等重要D．谁成绩好就送谁上学E.钱不够时首先送男孩子上学F.其他（请说明）5.家庭中男孩和女孩的地位A.男孩地位高B

4、.女孩地位高C.基本上平等二、儿童家庭生活与教育情况（一）共同生活照顾人的情况（4题）1.目前与你共同生活的亲属是A.父母B.父亲C.母亲D.爷爷奶奶E.外公外婆F.兄弟姐妹G.其他亲友（请写明称呼）2.与你共同生活照顾人的年龄状况（有两个以上照顾人的，可多选）A.18岁以下B.18岁以上-30岁以下B.30--40岁D.41-50岁E.51-60岁F.60岁以上3.你的共同生活照顾人的受教育程度（有两个以上照顾人的，可多选）A．小学以下B.小学C.初中D.高中及以上4.你的共同生活照顾人承担的

5、事务是（可多选）A．照顾日常生活    B.督促辅导学习 C.照顾人身安全  D.进行思想品德教育    E.其他（请说明）___________________（二）儿童家庭生活教育情况（9题）1.你认为共同生活照顾人对你的态度A．各方面关爱 B.冷淡  C.只管温饱D.其他2.你的共同生活照顾人与学校老师联系情况4A.经常联系B.偶尔联系C.从不联系3.你的共同生活照顾人辅导督促学习情况是A.每天辅导作业B.每天有督促，但无力辅导作业C.有时督促；完全靠自己学D.其他______4.你的共同

6、生活照顾人参加家长会情况A．每次都能出席B.有时候出席C.从不出席D.其他_________5.你生活上遇到困难时A．向你的共同生活照顾人求助B.向父母求助C.向老师求助D.向同学朋友求助E.其他6.你在家里帮助干活的情况A．干得较多B.干得较少C.基本不干D.完全不干7.你在家里干活的主要内容是A.做一般家务B.干些地里的活C.家务和地里的活都干一些D.基本不干E.照顾与自己共同生活的人F.其他8.周末及节假日你的活动情况A.主要在家学习B.主要在家玩耍C.与同学朋友外出D.与家人出外游玩E.

7、其他（请说明）______________________________9.如你与你的共同生活照顾人产生矛盾，你的处理方式是A.与其争吵B.闷在心里C.向父母诉苦D.采取其他方式发泄三、儿童的学校学习情况（13题）1.你目前就读的学校是A.小学B.初中2.你是住读还是走读？A．住读B.走读3．如果你是走读你去学校需要的时间是A.10分钟以内B.10--20分钟以内C.20-30分钟以内D.30分钟以上4.你去上学和回家的方式A.自己单独往返B.与其他同学一道往返C.由家里的人送去和接回D.有时

8、候与同学一道，有时候自己单独去E.校车接送F.其他5.你上学的费用来源A.父母打工的收入B.父母种地的收入C.部分靠父母种地，部分是靠父母打工D.亲友的帮助E.其他（请说明）6.目前你各科平均学习成绩A.90分以上B.89－80分C.79－70分D.69－60分E.60分以下7.你对上学的希望是A.上完大学B.上完高中C.上完初中D.上完小学E.没想过8.你的学习主要依靠A.在学校学习B.在学校学习与照顾人辅导C.自己学习D.父母及家里人辅导E.其他9.你的课外书籍主要来源是A.向学校借B.向同