国立台北艺术大学学年度清寒侨生助学金申请表年月日

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1、國立臺北藝術大學學年度清寒僑生助學金申請表年月日姓名性別出生年月日僑居地系級學號教育部(或海外聯招會)分發日期文號年月日字第號在臺地址及電話地址：電話：手機：居留證號碼郵局帳號局號護照號碼帳號學年度(最近一學年)學業成績()上學期操行成績()上學期()下學期()下學期總平均總平均家屬稱謂姓名年齡職業及職稱僑居地地址及電話父母以下各項請依照你的情況，分別選擇在()內劃「v」，詢問金額部分請以阿拉伯數字塡寫。1.父母雙亡()7.身心障礙或重大傷殘學生(附醫院證明)()2.清寒證明(政府機關證明)()8.身心障礙人士子女(附醫院證明)()3.清寒證明(免稅證明)()9.父親死亡()4.

2、清寒證明(學校證明)()10.母親死亡或父母離異()5.清寒證明(民間團體)()11.同住祖父母或兄弟姐妹中有身心障礙者(附醫院證明)()6.全家均無工作人口()12.同居祖父母、未成年或就學中兄弟姐妹(含本人)總人數3人或3人以上者()13.負擔家庭生活費用者：()A祖父母()B父母()C兄姐()D配偶()E其他14.有無不動產：A()有，價值約新台幣萬元。（）B無。15.家庭每月收入共約新臺幣元，支出約新臺幣元。在校每月生活費約需新臺幣元。16.目前就學所需費用來源：()A由僑居地家屬匯款接濟()B由在臺家長接濟()C由僑居地其他親友接濟()D由在臺其他親友接濟()E自行於課

3、餘兼職維持()F靠工讀或其他助學金維持()G其他17.僑生本人、父母或配偶有無在臺設籍：()A有，在臺設籍年。()B無。請簡述家庭清寒情況及申請原因學校審核人員：申請人簽章：填表說明：一、本表申請對象不含研究生、延修生。二、學年度成績總平均得核算至小數點第二位後四捨五入。