北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例

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1、北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例北京市劳动和社会保障局2004年12月16日下发了《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》（京劳社医发（2004）185号，以下简称《通知》）。要求“除享受公费医疗的单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外，北京市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇且未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前参加基本医疗保险。”《通知》特别强调：凡是在2005年4月1日前参加基本医疗保险的，

2、参保后职工2005年3月31日前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或交纳基本养老保险年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后参加基本医疗保险的职工参保的缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算（即工龄不能连续计算参保缴费年限）。因此，是否按规定时间加入北京市基本医疗保险将直接影响参保人员退休后的报销比例，关系到参保职工的切身利益。根据北京市规定，享受公费医疗的单位是指：由区公费医疗办公室按事业单位编制内人数核拨（每人每年1729元）医疗费的单位。经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位是指：事

3、业单位编制内职工不享受区公费医疗拨款的但是经过财政部特批可以暂缓加入北京市基本医疗保险的单位。按照国家社会保险属地化原则，北京市《通知》适用范围包括中央在京的企、事业单位。中国科学院人事教育局于2005年2月3日召开会议，对我院京区部分单位参加北京市基本医疗保险进行了工作部署。下面针对职工关心的一些具体问题进行解答和说明：一、医疗保险制度改革的目的、意义和原则我国现行的公费医疗和劳保医疗制度是50年代初建立起来的，它在保障职工健康和维护社会稳定等方面曾发挥了积极的作用。但是，随着形势的发展和改革的深化，现

4、行的医保制度已暴露出越来越多的问题。比如，医疗费用增长过快，职工看病不方便，医疗费浪费严重等等。因此，国家决定改革现行的医保制度实行医疗保险制度。北京市医疗保险制度改革的目标是：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助，以商业保险为补充的，满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。7医疗保险制度改革的核心是：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则，由用人单位和职工个人共同缴纳，全市统筹。二、如何缴纳

5、医疗保险费1．基本医疗保险费缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60％，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。2．大额医疗费用互助资金缴纳大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1

6、％，职工和退休人员每人每月交3元钱，用来解决门诊和住院两个大额费用问题。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政将给予适当补贴。3．补充医疗保险费缴纳补充医疗保险费由局选择一个商业保险机构承担，保金由单位支付，职工不用交费。三、基本医疗保险个人帐户职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户，再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出30％，按照职工不同年龄划分档次注入个人帐户。具体比例为：35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%划入；35周岁至45周岁的按本人缴费工资基数的1％划入；45周岁至退休的按本人缴

7、费工资基数的2％划入；退休人员中70周岁以下的按本市上一年社会平均工资的4.3％划入；70周岁以上的按本市上一年社会平均工资的4.8％划入。个人帐户的资金为个人所有，每位职工将有一个医疗存折，个人帐户的钱贮存在里面，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户用于支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。四、如何报销医疗费职工医疗保险支付范围内的7医疗费分三部分报销即：基本医疗保险报销、大额医疗费用互助资金报销、补充医疗保险

8、报销，三部分报销之和为职工所报销的医疗费。自费部分不能报销。1．基本医疗保险报销（1）基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收人住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。（2）基本医疗保险统筹基金支付的起付线目前为1300元，一年内的最高支付限额目前为7万元。（3）具体报销比例用下表来说明三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退