全区医疗机构药品(医用耗材)备案采购申请表

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1、全区医疗机构药品(医用耗材)备案采购申请表医疗机构名称:联系人:联系电话:申请日期:年月日序号通用名剂型规格单位价格(元)备案采购量质量层次备案采购范围生产企业配送企业采购时限申请理由申请科主任签字上级目录新产品/进口产品临床必需,中标目录内无替代药品长期短期(注明时间)                                                                                     药械科意见:主任签字:医院议事机构意见:主任签字:医疗机构意见

2、:院长签字:审核机构意见:负责人签字:审批机构意见:负责人签字:

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