中山大学20年免试研究生体格检查表

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1、中山大学20年免试研究生体格检查表（外校考生在校外体检专用）本科学号：考生联系电话：考生来源：外校姓名性别出生年月日婚否半脱身帽一照寸片文化程度民族职业籍贯考生本人通讯处所在单位名称既往病史体检医院骑缝章（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长厘米体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：体检需在二级甲等以上医院进行，“既往病史”一栏，考生必须如实填

2、写，学生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病，或体检作弊情况，即使已被录取，也将取消入学资格。内科血压毫米汞柱脉博（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验单据）血常规肝功二项尿糖尿蛋白胸部放射线检查医师签字其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注此表请用A4纸双面打印（复印）。