个人资料表（可以复印使用）

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1、个人资料表（可以复印使用）本人姓名曾用名性别出生日期出生地婚姻状况家庭电话手机文化程度现在住址邮编旅游目的商务o旅游o探亲o旅行费用自费□公费□家庭成员及亲属（注：即使已经去世，姓名和出生日期也要填写，旁可注明已去世）称谓姓名出生年月日现住址工作单位配偶子女子女子女子女父亲母亲兄妹兄妹兄妹其他情况是否曾犯罪是□否□是否带有传染性疾病是□否□是否有旧护照是□否□是否第一次申请澳大利亚或新西兰签证是□否□曾去过的哪些国家是否有亲属或朋友在澳大利亚是□否□姓名出生日期与本人关系在澳洲的住址及电话是否永久居民是□否□是否曾被澳洲或其它国家拒

2、签是□否□被拒签的具体国家及原因不论拒签的时间有多久远！（请另附说明书）本人声明：1、本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实，如提供虚假材料而造成的后果由本人自行承担。2、本人清楚递交领事馆的资料除护照外其他包括公证书、相片等原件均在领馆留底，不予退还。申请人亲笔签名：附表一（必需填写）：赴澳洲签证健康品行申报表来澳访问者必须健康状况良好，品行端正。下面是有关于你本人和包括在你申请中的子女的健康和品行方面的问题。如果你旅行之前情况发生了变化，你应通知澳大利亚签证处。1.在过去5年中,你或此申请中所包含的你的任何子女在你的常住国以外

3、访问或连续居住的时间是否超过3个月?否是请详述：2.你或此申请中所包含的你的任何子女是否打算因任何目的而进入澳大利亚的医院、健康保健机构和养老院？否是请详述：3.你或本申请表中所含你的任何子女：l是否得过肺结核或正患肺结核病？否是l你是否曾与现患或曾患肺结核病患者接触过？否是l你拍的胸透X光片是否显示了不正常的现象？否是请详述：4.在澳大利亚或海外,你在迁移和/或护照方面是否需要协助？否是请详述你在护理/迁移方面的担忧以及任何加以解决：5.在你拟定访问澳大利亚期间，你估计你在此申请中所包含的你的任何子女是否会因下列病情而造成或预期造

4、成医疗费用开销或需要接受治疗或任何医疗随访？l血液失调/癌症/心脏病/乙肝/HIV病毒感染、包括艾滋病/肾脏病、包括透析/肝病/精神病/怀孕/曾导致住院的呼吸道疾病/任何形式的手术/任何其他健康方面的问题否是请详述6.你在澳逗留期间是否有意做医疗工作（比如作为开业/实习医生/牙医/护士等）？否是请详述你在澳可能参加的医疗/牙科/护理工作：7.你或在此申请中所包含的你的任何子女是否曾经发生过下列情况:l在任何国家被判犯罪或犯法（包括现已从警方犯罪记录上删除的任何案底）？否是l被指控犯罪现在等候法律诉讼？否是l因精神病、精神错乱或精神不

5、健全等原因虽犯刑事罪或其他罪而被无罪开释？否是l被任何国家驱逐或遣返（包括澳大利亚）否是l因避免被驱逐或遣返而离开某一国家？否是l被禁止进入某国或被要求离开某国（包括澳大利亚）？否是l犯有或卷入战争罪行、反人类或反人权的罪行？否是l参与任何可能危机澳大利亚国家安全的活动？否是l拖欠澳大利亚政府债务或澳大利亚任何公共机构债务而仍未归还？否是l曾参与同任何他国（包括澳大利亚）非法移民的海关活动或因此类有关活动而被判罪?否是l曾在军队或武装力量或国家支持/私人的民兵中服役,曾接受军事/准军事训练或曾接受武器/炸药使用的训练（无论任以何种方

6、式描述）否是如果你对上述的任何一个问题的回答是“是”请提供所有相关细节.如果地方不够填写,请另附纸陈述：本人保证以上所提供的资料都是真实的,如果因有假或有误而造成被拒签，本人愿意承担所有的责任和费用。申请人签字栏：日期：年月日