内地居民往来港澳地区申请表

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1、申请编号条形码附件二申请照片条形码内地居民往来港澳地区申请表以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）：身份证号码贴照片处近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片照片大小：48Ï33mm头部宽度：21－24mm头部长度：28－33mm姓名性别拼音姓拼音名民族出生日期年月日出生地婚姻状况政治面貌£党员£群众£其他文化程度联系电话户口所在地址所属派出所家庭现住址本人身份£国家工作人员£国有大中型企业中层以上管理人员£金融、保险系统人员£国有控股、参股企业中的国有股权代表£军人£其他人员特别声明：1、本人知

2、道，凡属于登记备案的特定岗位人员各现役军人申办，必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。申请人签名：年月日未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明：本人是申请人的£父亲£母亲£监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号是：监护人签名：年月日服务处所职务职称服务处所地址联系电话申请类别£往来港澳通行证£签注前往地£香港£澳门原通行证号

3、码：有效期至：年月日签发地：申请签注种类£探亲£商务£团队旅游£个人旅游£其他£逗留£3个月一次在香港或澳门逗留不超过14天£3个月多次在香港或澳门逗留不超过自首次进入之日起90天£3个月一次£3个月多次£1年多次每次在香港或澳门逗留不超过7天£3个月一次£3个月二次£1年一次£1年二次每次在香港或澳门逗留不超过7天，须随团出入境£3个月一次£3个月二次£1年一次£1年二次每次在香港或澳门逗留不超过7天£3个月一次£3个月二次£1年一次£1年二次每次在香港或澳门逗留不超过14天多次有效，出境有效期根据香港或澳门有关部门

4、批准的期限签发港澳亲属姓名性别出生日期年月日港澳身份证号码与申请人关系家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭住址短信服务电话手机：小灵通：取证方式£省厅领取£州市领取£区县领取£邮政速递（提示：未领取证件前，请勿预定出行机、车、船票或预约相关事宜，以免造成损失）邮寄地址及邮政编码收件人姓名联系电话按需申领证件地区的非特定岗位人员无须填写此栏工作单位或者户籍所在地派出所出具意见并加盖公章。属于登记备案的特定岗位人员和现役军人，必须按人事管理权限出具单位意见。1、本单位全称：2、申请人姓名：3、申请人所填各项内容£是/

5、£否属实4、本单位£同意/£不同意该人出境负责人签名：公章联系电话：年月日以下栏目由公安机关出入境管理机构填写受理机构意见已面见申请人进行询问，并已核对申请人的相关证件原件无误，材料齐备，同意受理申请。受理民警签名：受理机构初步审查意见：£同意/£不同意签发证件出具意见人签名：受理日期：年月日审批机构意见审批签发民警签名：审批签发机构意见：£同意/£不同意签发证件审批人签名：审批日期：年月日加急审批栏如果您因下列情形需申请证件加急，请提交相应的加急材料加急理由：£赴香港或澳门奔丧£赴香港或澳门治病、探望危重病人£开学时

6、间临近£前往国入境许可或签证的有效期即将届满£省级公安机关出入境管理部门认可的其他合理紧急事由户口簿复印件身份证复印件备注选择“特快专递”并要将1---3个证件同时装入同一个邮件内的，请将3人姓名填写在此栏。此表不收费，可复印、下载使用