桂枝芍药知母汤体会

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1、桂枝芍药知母汤载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。原文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。组成：桂枝5两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两，生姜5两，白术5两，知母4两，防风4两，炮附子2枚用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 观此方，药仅9味，却包含了6个经方在内：桂枝汤（减大枣）+麻黄汤（减杏仁）+甘草附子汤+桂枝附子汤（减大枣）+真武汤（减茯苓）+麻黄附子甘草汤（还不算芍药甘草汤/桂枝加附子汤/桂枝去桂加白术汤/芍药甘草附子汤/麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤）。 仅9味药竟变

2、幻出12个方子，可见经方加减变化之严谨细致。 桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅5味，治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证，也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫/解肌”。柯韵伯谓：“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”徐忠可称之：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”麻黄汤发汗解表，重在“宣肺开皮毛汗孔（开鬼门）”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”4（此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题）。桂枝附子汤也是主治风湿，但较之甘草附子汤少了一味白术，加了姜枣，偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛

3、溢。麻黄附子甘草（细辛）汤，主治少阴阳虚外感风寒。 纵观这些方子，均属温性，偏于温阳散寒。那么，由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主，治疗“寒湿”痹证呢？ 岳美中在用此汤时，将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为，桂枝附子汤的病机是：风湿留注，尚未化热，稍偏寒湿（湿从寒化）。防己黄芪汤的病机为：表虚卫外不固，风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃：风湿留注关节，久而化热（风从热化）。我比较赞同岳氏的观点，临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的，证见关节疼痛/红肿/发热的最为合拍。既然它是由桂枝汤

4、/麻黄汤/甘草附子汤/桂枝附子汤/真武汤/麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成，为什么所治主要不是针对寒性病证，反而是热性病证呢？个人觉得其因有二：一．    湿本身为阴邪，只是郁遏久了才化热。麻黄，桂枝，附子，白术这些温燥之品，祛除温散了寒湿，使之无从“化热”。二．    其方中虽然多为温燥之品，但却用了一味关键的药——知母。我们稍留意即可看出，“桂枝芍药知母汤”的9味药中，有7味（桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，炮附子2枚）都可以在上述各方中（桂枝汤/麻黄汤/甘草附子汤/桂枝附子汤/真武汤/4麻黄附子甘草汤）找到它

5、们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说，这两味药，是医圣张仲景在组这个方时特意另加进去的。“知母”这个药，在《中药学》教材里，被列入“清热泻火”一类。功效：清热泻火，滋阴润燥。所以，它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此，《神农本草经》载：“知母味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿，下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为：知母在此除有“清络热”的作用外，还有很好的“镇静止痛”作用。“防风”就比较好理解了（略）。 此方亦如《伤

6、寒论》里面许多其它的经方一样，寒与温并用，散发与收敛并用，充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。学哲学专业的四叔，曾多次提醒我，在中医职业生涯中特别要注意“矛盾”这一重要的哲学观念。 附典型病例：邱XX,男，45岁。2011-08-29来求诊。4右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可，汗出无异常，口不渴不苦，大便调，夜尿稍多2-3次，色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹？病史。余无异常。查：右手腕局部肿胀微红，压痛（+++

7、），关节活动明显受限。舌淡紫，苔根部稍黄厚，脉左寸关弦稍数尺沉，右寸关稍数尺弱。血：尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。处方：桂枝12克，生白芍9克，麻黄6克，制附片9克（先煎一小时），炒白术15克，知母18克，防风12克，生姜15克，炙甘草6克。 三剂。一日一剂，分两次水煎服。三剂药后，肿痛俱消。原方适当调整剂量，再进三剂以巩固。4