正文描述:《比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案 为推进慢病控制工作的开展,促进基本公共卫生服务均等化,根据省慢病控制项目《高血压和糖尿病病例管理方案》要求,结合我县实际,现就2011年全县高血压、糖尿病病例管理工作制定方案如下。一、工作目标自2011年起,在全镇范围内全面启动实施高血压和糖尿病等慢性病管理工作,完善慢性病网络信息化管理系统,建立高血压和糖尿病患者发现、登记和报告制度,按照属地化管理原则对确诊的高血压和糖尿病患者建档、建卡,定期随访,进行系统化管理。2011年高血压和糖尿病患者管理率达到70%以上,以后每年增加,逐步形成慢性病管理的长效机制。二、管理范围和内容(一)管理范
2、围镇卫生院开展高血压和糖尿病患者筛查、登记、报告和随访管理工作。(二)管理内容1、患者的筛查、登记和报告1.1筛查1.1.1门诊就诊:严格落实35岁以上门诊患者首诊测血压制度,对门诊就诊患者中的高危人群(肥胖、有糖尿病家族史)实行血糖检测制度,发现并确诊高血压和糖尿病患者。1.1.2健康检查:通过定期不定期健康检查或单位组织的健康体检,发现高血压和糖尿病患者。1.1.3居民建档:建立居民健康档案体检时发现高血压和糖尿病患者。1.1.4新农合对15种慢性病(特殊病)筛查发现的高血压和糖尿病患者。1.1.5通过乡村医生发现高血压和糖尿病患者。1.2登记通过各种方式发现并确诊的高血压
3、和糖尿病患者,门诊建立专门的登记薄(卡)和患者管理卡,进行患者信息登记。1.3报告各单位通过各种途径发现的高血压和糖尿病患者,要于每月的14日、28日按时报镇公卫办,由乡镇卫生院将病人信息及时录入管理系统,建立病人管理档案。2、病例管理2.1建立社区慢病管理系统。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责将发现的高血压和糖尿病病人录入到管理系统进行集中管理。2.2病例管理对发现并录入到管理系统的高血压和糖尿病人,通过门诊预约、入户随访和健康咨询等形式,每季度一次对病人定期随访管理,根据病情开据健康处方,进行生活方式行为干预,并对用药治疗进行指导。2.3.随访2.3.1随访内容☆高血压病
4、人:测量患者血压,了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况,血压控制不达标者,敦促其按时服用降压药,根据目前患者病情门诊医生开据相应的健康处方,预约下次门诊随访时间,填写随访记录。☆糖尿病病人:测量患者血压、空腹血糖,了解患者症状、体征,药物、非药物治疗情况,血糖控制不达标者,敦促其按时服用降糖药,根据患者目前情况,门诊医生开据相应的健康处方,预约下次门诊随访时间,填写随访记录。2.3.2随访方式☆门诊随访:门诊预约患者,定期到乡镇卫生院就诊、随访,将随访记录直接录入到患者管理系统,是最好的随访方式。☆入户随访:未及时参加门诊随访或身体行动不便的患者,由乡镇卫生院和乡村医生实
5、行入户随访。2.3.3随访信息录入对每个随访的个体填写随访管理卡,每次随访完成后填写随访记录,将随访信息录入到慢病社区防治信息管理系统。3、患者转诊在随访管理中,对病情控制不理想,且出现并发症或出现新的靶器官损害者,由乡镇卫生院医生负责转诊患者到县级综合医院治疗,待病情稳定后再由综合医院转诊到乡镇卫生院进行管理。三、高血压和糖尿病管理实施时间2011年5月启动实施,制定实施方案,进行技术培训,开展病人信息录入,建立病人档案,开展随访管理工作,年内高血压和糖尿病管理率达到30%以上(本区域35岁以上人口数(60%)×33.4%×30%)。四、保障措施(一)组织实施。卫生院负责高血
6、压和糖尿病管理工作的组织实施,实施过程的督导检查和考核,确保慢病管理工作的高质量实施。(二)职责分工。镇公卫办负责该项工作的组织协调,实施方案的制定、组织培训和督导考核评估;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为具体实施单位,负责该项工作的具体实施和质量控制,村卫生室在乡镇卫生院的指导下,协助乡镇卫生院开展病例发现、报告和病人随访工作。(三)督导考核。卫生院按照该项工作实施的年度计划,定期进行督导检查,确保该项基本公共卫生服务工作的落实。并将该项工作纳入公共卫生重点工作内容进行目标考核,实行严格的奖惩制度,推动全镇慢病管理工作有序、高效运行。2011年度关于举办《糖尿病筛查管理知识培
7、训》的通知各村卫生室及相关单位:为促进糖尿病的规范化诊治,定于2011年10月17日在比耳卫生院举行。敬请踊跃参加。会议相关事项通知如下:一、会议主题1、李清文:认识糖尿病;糖尿病管理及达标;糖尿病患者的营养与运动;糖尿病口服降糖药物的应用;糖尿病低血糖的危害和应对;糖尿病常用实验检测方法及意义2、彭校:糖尿病慢性并发症及防治3、李清文:基层糖尿病宣教方法和策略;二、会议日程报到时间:2011年10月17日会议时间:2011年10月17日报到地点:比耳卫生院公卫办三、会议地点及报名方法会议地
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