育英医护管理专科学校化妆品应用与管理科

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1、育英醫護管理專科學校化妝品應用與管理科學生終止校外實習暨轉換實習機構申請表編號：班級導師姓名學號原實習機構終止日期新實習機構(由實習輔導老師填寫)擬報到日終止原因自我檢討（改善對策）學生簽名：家長簽名：導師審查方式導師簽名：輔導老師輔導意見備註1.轉換實習機構與終止校外實習若為學生個人因素，將視情節簽報懲處。2.缺曠達四週以上或因故終止校外實習，不予核計該項實習成績。3.學生轉換實習機構時，須經本科實就委員會審核通過後，逕送科務會議核定方可至原實習機構離職。　輔導老師副主任科主任備註：本表單所蒐集之個人資訊，將僅作為實習生實習單位異動申請之用，並遵守個人資料保護法相關規定，保障您

2、的個人資料。本表保存期限為2年；保存期間校方將善盡保管之義務責任。